Лікування та прогноз

Хуан Карлос Картахена Альбертус [1] та Серхіо Мойя [2]
[1] DVM, MRCVS, магістратура, магістерський університет у галузі ветеринарної практики та терапевтичного дослідження, Ac. Sp. Онкологія, Ac.Sp. Хірургія м’яких тканин, Sp. Ендоскопія та Мін. Інв. Хірургія. GP Cert. Офтальмологія. PgC CertAVP.
[2] LV, MSc, GPCert Neuro, фахівець EAMIS. Тренінговий директор лікарні Animal Bluecare.
Зображення, надані авторами

Лікування

Хірургічний

Існує стандартна рекомендація щодо повного хірургічного видалення мастоцитоми, яка полягає в тому, щоб відрізати 3 см як поперек, так і глибоко від вогнища ураження, хоча є опубліковані дослідження, які вказують, що 2 см країв і більш глибока площина були б достатніми для ступеня II мастоцитоми. В інших дослідженнях спостерігався 5% рецидив, незважаючи на вільні поля, 11% нових первинних пухлин і 5% метастазів (Бергман, 2005).

Інші результати свідчать про те, що множинні шкірні пухлини тучних клітин у собак пов’язані з низьким рівнем метастазування та хорошим прогнозом виживання при адекватному висіченні (Mullins et al., 2006). Кішки з мастоцитомою, як правило, добре розвиваються лише при хірургічному лікуванні, навіть коли є ураження печінки (Garret, 2011).

Хірургічні поля можна оцінити за допомогою вишкрібання та цитологічного спостереження за краями тканини, видаленими під час операції, і, отже, поля можуть бути розширені, якщо вважатимуть це необхідним.

Лікування мастоцитоми може бути дуже складним, і в деяких випадках, особливо при слабодиференційованих формах, воно приречене на невдачу. Труднощі з контролем пухлин тучних клітин можуть бути справжнім розладом як для ветеринара, так і для власника пацієнта.

У собаки часто буває кілька одночасних або послідовних пухлин тучних клітин. Ці пухлини слід розглядати окремо, якщо у нас немає доказів метастазування. Кожну мастоцитому слід лікувати індивідуально за допомогою хірургічного втручання з широким краєм (рис. 1-5) та гістопатології для оцінки та перевірки полів. Власник повинен бути проінформований про можливість появи нових пухлин.

ветеринарія
Малюнки 1-5. Послідовність операції з широким краєм у собаки з мастоцитомою I ступеня. Зверніть увагу, що межі вихідної пухлини повинні були бути позначені, оскільки після тонкої голкої аспірації спостерігалася інтенсивна запальна реакція та гематома.

Кілька досліджень оцінювали фактори, що впливають на прогноз при проведенні резекції. У переважній більшості випадків повна резекція має тривалий період виживання. Частота рецидивів пухлини при повторному втручанні становить близько 5%.

Щодо варіанту опромінення ураження для видалення залишків пухлини, важко визначити, чи опромінення має якусь перевагу перед другою операцією. Останнє дешевше і вимагає менше часу.

Хіміотерапія

Роль хіміотерапії (див. Вставку) у контролі мастоцитоми полягає в:

Внутрішньолікове лікування

Іншою альтернативою внутрішньолезійного лікування є місцеве введення кортикостероїдів, таких як триамцинолон у дозі 1 мг/см в діаметрі пухлини кожні 2 тижні.

Преднізон

Кортикостероїди - це препарати, які, як було показано, є найбільш ефективними при лікуванні пухлин тучних клітин. Однак, хоча більшість тварин демонструють початкову позитивну реакцію, час ремісії зазвичай дуже короткий. Хорошою альтернативою, при великих мастоцитомах, може бути лікування преднізоном протягом 10-15 днів, щоб зменшити розмір пухлини і спробувати, на той час, більш безпечний хірургічний підхід.

В інших оцінених протоколах хіміотерапії застосовують вінбластин, циклофосфамід, гідроксисечовину, паклітаксел або ломустин, комбіновані чи ні з преднізолоном, хоча їх результати є різними, і вони також не демонструють високої ефективності.

Інгібітори тирозинкінази

TKI (інгібітори тирозинкінази), які найчастіше використовуються у ветеринарній медицині, це іматиніб, масітиніб та тоцераніб. Останні два зареєстровані в Європі та США для лікування пухлин тучних клітин собак.

Вінбластин/преднізолон (VP)

Це дає медіану виживання близько одного року, і 45% постраждалих все ще можуть бути живими через 2 роки. Наявність макроскопічної пухлини у пухлинах тучних клітин III ступеня проти мікроскопічної на момент введення хіміотерапії варіює середню виживаність від 134 днів до 1013 днів. Преднізолон, як єдине лікування, може тимчасово зменшити розмір пухлини, але не призводить до її повної ремісії, не збільшує час виживання та не покращує якість життя пацієнта. Крім того, це може мати свої несприятливі наслідки.

Ломустин

Введення ломустину при пухлинах тучних клітин III ступеня без хірургічного втручання забезпечує медіану виживання 2 місяці. Його можна використовувати в поєднанні з преднізолоном у котів.

Електрохіміотерапія

Рівень відповіді становить близько 85%. Час рецидиву оцінюється між 39,99 і 65,54 місяців.

Місцева гіпертермія

Він передбачає накладення на вогнище ураження температури 42-46 ° C протягом 30-60 хвилин на тиждень, протягом 4 тижнів.

Випромінювання

Рекомендується опромінення в тих випадках, коли хірургічне втручання неможливе, для проведення хорошого місцевого контролю пухлини, лікування “нечистих” хірургічних крайок, лікування уражених регіонарних лімфатичних вузлів при мастоцитомах III ступеня із ураженням лімфатичних вузлів, тощо.

Загальна доза становить> 40 г і розділена на 9-12 фракцій.

Стронцій-90 бета-опромінення цікавий для довгострокового контролю пухлин тучних клітин у кішок і його слід розглядати як ефективну альтернативу хірургічному втручанню.

Додаткові процедури

Через високі концентрації гістаміну рекомендується використовувати антигістамінні препарати H1 (димедрол, ципрогептадин та ін.), Антигістамінні препарати H2 (фамотидин, ранітидин, циметидин та ін.) Та інгібітори протонної помпи (омепразол тощо).

Лікування хвороби тучних клітин котів

Хірургічний

Операція - найкращий варіант одиночних шкірних мастоцитом у котів. Однак отримати націнки часто важко. Невеликі розміри пацієнтів і часте розташування ураження на голові та шиї обмежують операції з широкими полями, хоча це може бути не настільки важливим для добре диференційованих пухлин та/або компактних пухлин.

У місцях, де хірургічна операція ускладнена, наприклад, на повіках або вусі, пухлини розміром менше 5 мм можна лікувати за допомогою Sr-90 (стронцію) в одній дозі.

Нещодавнє дослідження показало, що> 95% котів з дрібними шкірними пухлинами тучних клітин, які отримували такий спосіб лікування, мали тривалі періоди без захворювань (> 5 років).

Хіміотерапія

Щодо застосування інгібіторів тирозинкінази, ми вважаємо, що вони можуть бути корисними. Можуть спостерігатися шлунково-кишкові токсичності, печінка або мієлосупресія.

Променева терапія

Променева терапія важка у котів, оскільки на момент постановки діагнозу вони часто мають множинні вузлики або метастази.

Прогноз

Прогноз розвитку тучних клітин залежить від великої кількості факторів. Однак важливо ще раз підкреслити, що поведінка тучних клітин непередбачувана і може варіюватися від доброякісної до надзвичайно злоякісної.

Прогностичні фактори у кішок не такі чіткі, як у собаки. Мітотичний індекс є фактором, який найкраще узгоджується з прогнозом: високий показник відповідає більш агресивній поведінці.

Прогностичними факторами пухлин тучних клітин собак є наступні.

Гістологічний сорт

Розташування пухлини

У собак пухлини, розташовані у "задній половині", тобто промежини, пахової області, мошонки та препуциального відділу, мають тенденцію до більш агресивної поведінки, ніж очікувалося, залежно від їх ступеня, що призводить до зменшення часу вільного від хвороби та коротшого часу час виживання. Собаки з пухлинами, розташованими в кінцівках, виживають довше, ніж ті, у кого пухлини в голові (поєднання преднізолону та променевої терапії виявляється ефективним для контролю пухлин тучних клітин, розташованих на голові та в дистальних ділянках кінцівок, таких як тучні клітини пухлини. цифрові). Інші автори вважають, що розташування на шкірі не впливає на прогноз.

Розташування слизової шкіри, як правило, пов’язане з гіршим прогнозом, за винятком очних тучних клітин кон’юнктиви.

50% мастоцитом у ротовій порожнині, морді та пероральному відділі зазвичай піддають метастазування в регіональний вузол на момент постановки діагнозу і виживаність у чотири рази нижча, ніж за відсутності метастазування.

Підшкірні пухлини тучних клітин зазвичай мають хороший прогноз, з низьким мітотичним індексом. Зазвичай вони повторюються у 8% випадків, дають початок метастазуванню у 4% та летальність 10%.

Вісцеральні мастоцитоми зазвичай мають дуже поганий прогноз з виживанням близько 2 місяців.

Тривалість хвороби

Невеликі маси, які ростуть повільно і залишаються локалізованими протягом тривалого періоду, мають кращий прогноз, ніж швидко зростаючі, інфільтруючі пухлини.

Наявність рецидивів та метастазів

Логічно, що наявність рецидивів та/або метастазування погіршує прогноз.

Мітотичний індекс

Існує кілька критеріїв швидкості мітотичності та виживання. Одним із найбільш прийнятих є те, що, коли мітотичний індекс менше 5, виживання може бути продовжено до 70 місяців, а коли більше 5 - це зазвичай близько 2 місяців.

Маркери розповсюдження

Високі маркери проліферації Ki-67 та AgNOR пов'язані зі збільшенням смертності, рецидивів та метастазування. Високий маркер PCNA відповідає збільшенню смертності.

Мутація С-набору

Мутація c-kit була виявлена ​​в більш агресивних пухлинах ІІ та ІІІ ступенів і пов'язана з вищим ступенем, вищим ризиком метастазування, вищим місцевим рецидивом та більшою швидкістю проліферації.