Вступ

злоякісні

Аденоматозні поліпи - це доброякісні епітеліальні новоутворення зі змінним потенціалом злоякісності. Послідовність аденома-карцинома добре відома, і прийнято вважати, що більше 95% усіх раків прямої кишки походить від аденоми. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) класифікує аденоми на: канальцеві (менше 20% волохатої архітектури), тубуло-ворсинчасті та ворсинкові [1], приблизно з 87% трубчастими аденомами, 8% канальцево-ворсинчастими та 5% волохатими. Лише 5% аденом мають загрозу стати злоякісними. Імовірність високоякісної дисплазії та карциноматозної трансформації зростає із збільшенням розміру поліпа, особливо коли вони більше 1 см, мають ворсинковий компонент, багато поліпів або вік на момент постановки діагнозу перевищує 60 років. Неоплазія вважається розвиненою, коли поліпи мають діаметр 1 см і більше, є ворсинковий компонент або дисплазія високого ступеня. Більше 25% запущених поліпів [2] та раку товстої кишки розташовані проксимальніше згинання селезінки [3]. Змішані поліпи також мають здатність ставати злоякісними, як і синдром гіперпластичного поліпозу.

епідеміологія

Поширеність ракових поліпів у серіях ендоскопічно резектованих поліпів становить від 0,2% до 11% [4-7]. В даний час кількість випадків, коли видаляють злоякісні поліпи, збільшується завдяки програмам кадастру. У безсимптомній популяції людей старше 50 років, які перенесли пряму колоноскопію, поширеність аденокарцином становила 0,8%, з них 50% - карциноми in situ або I стадії [8,9]. Під час кадастрових програм аденокарциноми були виявлені між 3% і 4,6% тих, хто пройшов ендоскопію після позитивного результату імунологічного тесту на приховану кров у калі [1,10]. У 2006 р. Рубіо та ін. [11] повідомив про 10 пацієнтів із синдромом гіперпластичної поліпозної палички, а огляд літератури показав, що у 50% (74/147) пацієнтів із синдромом гіперпластичного поліпозного паличка розвинувся рак прямої кишки (КРР).

Гістологія

Карцинома in situ, внутрішньослизова карцинома, високоякісна дисплазія або неоплазія епітелію - це стадія, на якій відсутні залучення слизової мускулатури. Взагалі, ця стадія пухлини не викликає метастазування. У класифікаційній системі TNM він класифікується як pTis або Stage 0. Ці терміни визначаються як високоінтенсивна неінвазивна неоплазія (NNAG) у Віденській класифікації [12]. Карцинома in situ, або дисплазія високого ступеня, або інтраепітеліальна неоплазія, відповідає карциномі, яка обмежена до епітеліальної площини без інвазії власної пластинки. Внутрішньослизова карцинома - це карцинома, що характеризується інвазією власної пластинки.

Коли карцинома поширюється на підслизову оболонку, поліп вважається злоякісним, маючи можливість поширюватися в лімфатичні вузли або віддалені місця. Пухлини, які впливають на підслизову оболонку, класифікуються як Т1 і відповідають стадії I стадійної системи TNM. Цей термін визначається як підслизова карцинома у Віденській класифікації [12] або злоякісний поліп.

Прогностичні фактори

Багато факторів пов'язано з високою ймовірністю залишкового захворювання або рецидивуючої карциноми.

ТАБЛИЦЯ 1: Класифікація малюнків ям

Тип травми Опис
Тип 1 Закруглені залози без деформації
Тип 2 Зірчастий або сосочковий вигляд
Тип 3 L Збільшений або округлий трубчастий вигляд
Тип 3 S Маленький або округлий трубчастий вигляд
Тип 4 Поява деформованих гілок або трабекулярних сукупностей
Тип 5 Повна деструктуризація

Резекція поліпектомії
Важливо, щоб патологоанатом визначив ніжку або глибину опіку діатермії. Ризик рецидиву коливається від 0% до 2% у злоякісних поліпів з краєм резекції більше 1 мм. Коли резекційний запас також порушений або становить менше 1 мм, частота рецидивів коливається від 21% до 33% [25]. Більшість авторів вважають, що резекційний запас > 2 мм безпечно, і що в цих випадках імовірність залишкового захворювання або рецидивуючої карциноми низька [4,5,25,26]. Проте досі дискутується, чи повинна бути вимога щодо відстані між раком та краєм резекції> 1,> 2 або> 3 мм, чи просто чіткий край резекції.

Хірургічне лікування також рекомендується при злоякісних поліпах з педункульованою морфологією, які мають несприятливі гістологічні критерії (часткова резекція поліпа, погано диференційована карцинома, лімфатична або судинна інвазія, край резекції 3 мм від muscularis mucosae) [1,33]. З іншого боку, для злоякісних поліпів з педункульованою морфологією, але із сприятливими гістологічними критеріями, поліпектомія вважається лікувальною.

Однак дотепер у багатьох патологічних звітах не згадуються гістологічні критерії. Наприклад, в Університеті Міннесоти між 1987 і 2000 рр. У 83% пацієнтів не повідомлялося про ангіолімфатичну судинну інвазію, у 69% не повідомлялося про глибину інвазії раковими клітинами, а у 22% - ні. встановлено диференціацію [45]. Крім того, згоди між досвідченими патологоанатомами були поганими щодо гістологічного ступеня диференціації карциноми та інвазії ангіолімфатичних судин [45].

За останні роки було виявлено декілька сироваткових маркерів, намагаючись встановити, яким пацієнтам може бути корисно хірургічне лікування та суворе спостереження. Ці маркери включають металопротеїназу 7 [46], білки судинної адгезії [47], фактори росту судинного ендотелію [48] та цитокератини [49]. Більшість маркерів вивчали у пацієнтів, оперованих з приводу раку товстої кишки з інфільтрацією muscularis propria (еквівалент або більший за Т2), тому результати неможливо легко екстраполювати на злоякісні колоректальні поліпи.

Винятком із цих рекомендацій є пацієнти зі злоякісними поліпами з сидячою або плоскою морфологією, які розташовані в прямій кишці. Виникнення віддалених метастазів корелює зі стадією Т, і після радикальної резекції пухлин Т1 частота метастазування становить приблизно 10% [50], подібно до показників злоякісних поліпів в інших локалізаціях. Правильна передопераційна оцінка загального стану здоров’я пацієнтів необхідна перед тим, як визначити спосіб лікування окремого пацієнта з раком прямої кишки Т1. Близько 50% місцевих рецидивів, які слідують за місцевими резекціями, виліковні, якщо пацієнтів включити в інтенсивну програму спостереження. Рак прямої кишки Т1 слід класифікувати як мінімум на дві підгрупи (низький та високий ризик). Найбільш загальноприйнятими критеріями класифікації раку Т1 як групи низького ризику є діаметр пухлини 80 років) та для тих, що мають супутню патологію [51].

Трансанальна ендоскопічна мікрохірургія (МЕТ) - це малоінвазивна хірургічна техніка, яка дозволяє хірургу оперувати зміни в середній і верхній прямій кишці, не роблячи розрізу через живіт. MET - це безпечна методика, що має мало ускладнень. Місцева частота рецидивів коливається в широких межах - менше 10% у пацієнтів з низьким ризиком. Отже, ідеальний пацієнт для місцевої резекції МЕТ має невеликий рак Т1 низького ризику, розташований на відстані 5–10 см від анального краю (5–15 см над задньою стінкою прямої кишки) [51].

Повідомлялося про випадки злоякісних педукульованих поліпів з несприятливими гістологічними критеріями, які, не дивлячись на залишкову карциному в стінці кишечника або на ураження лімфатичних вузлів, виявляли віддалені метастази при тривалому спостереженні навіть через п'ять років після операції [4,5]. Ці дані роблять необхідним розглянути можливість моніторингу цих пацієнтів із використанням сироваткових рівнів карциноембріонального антигену та методів візуалізації, таких як комп’ютерна томографія, що може дозволити на ранніх термінах виявити рецидив.

Опублікована серія злоякісних колоректальних поліпів зазвичай включає менше 100 випадків, і більшість із них є ретроспективними дослідженнями. Отже, може бути цікаво провести нові проспективні дослідження для оцінки прогресу цих пацієнтів та встановлення найбільш підходящих схем лікування та спостереження для них.

Завершення

Поширеність злоякісних поліпів у рядах ендоскопічно видалених поліпів становить від 0,2% до 11%. В даний час кількість випадків, коли видаляють злоякісні поліпи, зростає, завдяки програмам кадастру. Карцинома in situ, внутрішньослизова карцинома, високоякісна дисплазія або інтраепітеліальна карцинома - це стадія, на якій відсутні залучення слизової мускулатури. Ці терміни визначаються як високоінтенсивна неінвазивна неоплазія у Віденській класифікації. Коли карцинома поширюється на підслизову оболонку, поліп вважається злоякісним і може поширюватися на віддалені лімфатичні вузли або ділянки. Цей термін у Віденській класифікації визначається як підслизова карцинома. Визначення несприятливої ​​гістології - це коли відстань між інвазивною пухлиною та припіканим краєм біопсії ♦ Коментар та об’єктивне резюме: Доктор Родольфо Д. Альтруді