Цей повний текст являє собою відредаговану та переглянуту транскрипцію лекції, виголошеної в курсі "Проблеми харчування та харчування", організованому Чилійським товариством педіатрії між 26, 27 та 28 квітня 2006 р.
Директори: д-р Франсіско Морага та д-р Едуардо Атала.
Вступ
В області харчової алергії інформація обмежена; Незважаючи на те, що в останні роки спостерігається прогрес, сучасне розуміння харчової алергії далеке від реальності, і не вдалося розробити унітарне імунологічне пояснення цієї картини. Далі буде проаналізована роль спеціалізованих епітеліальних клітин, функція яких полягає у поданні їжі та бактеріальних антигенів імунній системі.
Механізми захисту кишечника
Імунна система складається з великої кількості елементів і є однією з найбільших ділянок тіла; На жаль, первинною метою вивчення імунної системи була спроба з'ясувати адаптивний імунітет, і лише останніми роками досліджується вроджений імунітет, особливо імунітет слизової, тому нинішні знання є дефіцитними. В межах імунної системи слизової кишечника знаходяться: давальницькі рецептори (TLR); дендритні клітини, здатні сприймати молекулярні структури бактерій і мікроорганізмів і представляти їх решті імунної системи; секреторний IgA, який відіграє важливу роль; кишково-асоційована лімфоїдна тканина (GALT); і специфічні IgG та IgA, які дозволяють на певній стадії вивчити роль імунної системи з показниками сироватки крові.
Білки зазнають деградації та руйнування імуногенних конформаційних епітопів, але більшість харчових білків не викликають імунної відповіді; якщо так, то відбуватиметься постійна імунна реакція та витрати енергії, несумісні з життям. 2% всередину введених білків і деяких бактерій здатні досягти портальної циркуляції, але організм встигає встановити механізми толерантності, хоча деякі генетично схильні особи не можуть розвинути ці механізми і захворіти.
На схемі кишечника, показаної на малюнку 1, М-клітини поглинають антигени в просвіті кишечника і транспортують їх для ініціювання імунної відповіді. На цьому рівні TLR відіграють дуже важливу роль, оскільки вони встановлюють зв'язок між вродженим імунітетом та адаптивним імунітетом. Як тільки така реакція встановлена, дуже широко представлені В і Т-лімфоцити в цій області, щоб викликати адаптивну імунну відповідь. Крім того, активуються регуляторні механізми, які змушують імунну відповідь виконувати свою функцію в межах, які не є шкідливими для самого організму.
Фігура 1. Схема імунної відповіді на рівні кишечника
Сучасні знання вказують на те, що зміна цих регуляторних механізмів була б важливою при генезі харчової алергії, і що серед задіяних молекул є такі, що виступають посередниками, такі як інтерлейкін (IL) 10 і TGF (трансформуючий фактор росту) бета, а також регуляторні ІЛ, які пригнічують розвиток основної відповіді. Баланс між цими реакціями дозволяє толерантності або гіпореактивності на харчові антигени та коменсальні бактерії, одночасно розвиваючи імунну відповідь проти патогенних бактерій. Організм повинен мати можливість розрізняти одне та інше. Інтимні механізми все ще частково вивчені, але відомо, що високі дози антигенів індукують анергію або делецію лімфоцитів, і навпаки, низькі дози антигенів індукують регуляторну реакцію, опосередковану Т-клітинами. Якщо є імунна відповідь, існує регуляція: це початок.
Харчова алергія
Харчова алергія - це імунно-опосередкована реакція гіперчутливості. Це визначення було встановлено групою експертів, і слід вважати, що цей термін імунологічні механізми, тобто не сказано, що алергія опосередковується IgE або що це негайна реакція гіперчутливості, отже, харчова алергія може бути опосередкованою IgE або клітинним імунітетом. Анафілактика харчової алергії - це узагальнена, системна, опосередкована IgE реакція, яка загрожує життю і, як правило, призводить до порушення кровообігу та колапсу.
Харчова алергія - це зміна гомеостазу між кишковими антигенами та імунітетом господаря, що спричиняє гетерогенну групу захворювань, вторинну за дією IgE, або клітинний імунітет, які є найвідомішими імунними механізмами. Перед пацієнтом бажано спробувати подумати про імунні механізми, оскільки це допомагає організувати ідеї та встановити клінічні та, часто, терапевтичні критерії. Ці захворювання можуть проявлятися в ізольованих клінічних формах або пов'язані з іншими проявами алергії; найкласичніший випадок - це атопічний дерматит, який принаймні в 30-40% випадків пов’язаний з харчовою алергією.
Харчова алергія зустрічається у 6% дітей та від 3 до 4% дорослих. Це зниження поширеності зумовлене встановленням механізмів толерантності з часом, коли розвивається імунна система. З іншого боку, зросла частота алергій на деякі продукти харчування, такі як арахіс та яйця. Генетичні та екологічні фактори впливають на розвиток цієї алергії; Наприклад, у випадку астми встановлено, що це залежало б на 50% від генетичних факторів та 50% від факторів навколишнього середовища, але даних про харчову алергію немає.
Пов’язані генетичні фактори
При опосередкованій IgE харчовій алергії не вдалося визначити власні, специфічні фактори, але існували б загальні генетичні фактори алергії, опосередковані цим імуноглобуліном. Тут задіяні численні гени з різним ступенем проникнення, і існують взаємодії між генами, а також між генами та середовищем; крім того, існують мутації різних генів, що призводять до однакових фенотипів.
У літературі читається, що ризик алергії більший, коли в мононуклеарних клітинах менше гамма-інтерферону, а в пуповинній крові менше вмісту IL-13, що є генетично обумовленим фактором. Проводяться дослідження з метою визначення поліморфізму генів-кандидатів на алергію IgE; ці самі дослідження проводились при астмі та інших захворюваннях району. Крім того, можуть бути зміни в цитокінах, які опосередковують алергію, в регуляторних цитокінах і в деяких цитокінах Th1 (Т помічник 1), більшим чи меншим вираженням їх.
Інші генетичні фактори, що беруть участь, включають рецептори В-клітин, Т-клітин, цитокінів, IgE та CD14 та основний рецептор ендотоксину, TLR 4. Ядерні фактори транскрипції, такі як ядерний фактор каппа B (NF-каппа B), пов'язані з реакцією TLR; FOXP3 (вилка коробки P3), пов'язані з природними регуляторними клітинами і Tbe, з відповідями Th1 і Th2. Крім того, були визначені деякі специфічні алелі HLA, наприклад, алель для синдрому латекс-фрукт. Незважаючи на сказане, багато інформації все ще бракує.
Інші супутні фактори
Дуже доречним елементом для педіатрів є вік, у якому вводиться їжа. Наприклад, введення сумішей у період новонароджених не є рекомендованою практикою з точки зору харчової алергії. Екологічні фактори також дуже цікаві, насправді існують регіональні відмінності: наприклад, у США алергія на арахіс дуже поширена, тоді як у Чилі вона набагато рідше. Що стосується кишкової мікрофлори та теорії гігієни, то при стародавніх природних пологах новонароджений придбав кишкову флору зі стільця матері і був колонізований мікрофлорою, яка забезпечила йому гармонійний імунний розвиток, тоді як в даний час новонароджений Народжений піддається новим клонованим харчовим алергенам, що буде приводом для занепокоєння.
Наступний клінічний випадок є дуже наочним. Це 3-місячний чоловік з сімейною історією алергічного риніту та бронхіальної астми, чиїй матері довелося повернутися на роботу після закінчення постнатального періоду, тому вона приготувала молочну суміш. Перед першим прийомом у дитини була анафілактична реакція, для чого її госпіталізували на півтора доби до відділення інтенсивної терапії католицького університету; Коли він закінчив школу, він добре переносив соєве молоко і переносив молоко у віці 3 1/2 року. У цьому випадку очевидно, що генетика та навколишнє середовище відіграють важливу роль, оскільки це пацієнт із сімейною історією алергії, до якого додали дуже важливий фактор навколишнього середовища. Більш пізня література повідомляє про те, що інші харчові алергії зросли, а алергія на молоко зменшилася, ймовірно через те, що звичка годувати з пляшечок у вагітних та новонароджених зменшилася.
Атипові пацієнти часто переходять від одного алергічного захворювання до іншого протягом життя (рис. 2): вони рано розвивають харчову алергію та атопічний дерматит, а потім розвивають симптоми алергічного риніту та бронхіальної астми. Педіатри повинні бути уважними та уважними, щоб виявляти фактори навколишнього середовища, які можна модифікувати, щоб такі ситуації не виникали.
Малюнок 2. Відносна частота алергічних захворювань відповідно до віку
Малюнок 3. Гігієна гігієни
У цьому контексті варто запитати, де середовище відіграє свою роль, а де - генетика. Наразі це питання без відповіді; Це, ймовірно, відбувається на стадії інтерлейкіну 4 та 12 та при експресії факторів транскрипції, і з цієї причини поліморфізми факторів транскрипції вивчаються генетично. Грудне вигодовування на ранніх стадіях дозволяє уникнути запальних реакцій, саме тому воно є чудовим захисником витрат енергії.
В даний час існує кілька захворювань, спричинених харчовою алергією; між ними:
- Синдром оральної алергії, який характеризується періоральними реакціями, коли діти їдять фрукти та овочі та опосередковується IgE.
- Шлунково-кишкова анафілаксія, яка також в основному опосередковується IgE.
- Алергічний еозинофільний езофагіт опосередковується IgE та клітинним імунітетом, як і алергічний еозинофільний гастроентерит.
- Індукований харчовим білком проктоколіт опосередковується лише клітинним імунітетом, як і ентероколіт харчових білків.
- Целіакія також залежить від клітинного імунітету.
- При алергії на білок коров’ячого молока існують механізми типу IgE та клітинний імунітет; ймовірно, більшість пацієнтів мають механізм IgE. Це можна виявити клінічно: іноді демонструється чутливість до специфічних алергенів на коров’ячому молоці, інколи не демонструється, але клінічна картина така ж.
Що стосується алергенів, пов’язаних з харчовою алергією, більшість з них відповідають так званим алергенам класу 1 - це білки від 10 до 70 кілодальтонів, стійкі до дії кислоти, тепла та протеаз, сенсибілізація яких зазвичай відбувається через травний тракт. Існує також сенсибілізація дихання, наприклад, пилок берези, але це алергени класу 2, набагато більш нестабільні. Загалом, репертуар білків, що викликають харчову алергію, досить малий; білки, що викликають харчову алергію, мають спільну гомологію в деяких регіонах, однак клінічна перехресна реактивність рідша, ніж для цих гомологій. У більшості пацієнтів може бути алергія на окрему їжу, але в подальшому деякі можуть спричинити сенсибілізацію до другого харчового алергену.
Кишкові регуляторні клітини
Діагностика харчової алергії
Оскільки не всі фактори, пов’язані з цими патологіями, відомі, методи діагностики все ще недосконалі, тому важливо знати тести, які можуть бути корисними, та аналізувати їх результати з критичним судженням, не забуваючи при цьому, що завжди повинна бути кореляція між анамнез та лабораторні дослідження та те, що вони не служать самі по собі в цій галузі медицини.
Негайна гіперчутливість оцінюється за тести шкіри та специфічний IgE, тоді як затримка гіперчутливості, яка пов'язана з клітинним імунітетом, визначається за допомогою пластирного тестування (патч-тест), які спочатку використовувались при деяких дерматологічних захворюваннях, але зараз використовуються в області харчової алергії. Ці іспити не стандартизовані ні в їх застосуванні, ні в їх інтерпретації, а дані в літературі є досить суперечливими, тому їх результати слід приймати з обережністю, не роблячи великих висновків із зміненого іспиту. При захворюваннях, опосередкованих клітинним імунітетом, біопсія кишечника або шкіри може бути цінним елементом діагностичної допомоги.
тести шкірний ефект був би корисним, але у маленьких дітей потрібно бути обережним з тлумаченням; негативне прогностичне значення негативних шкірних тестів на гіперчутливість є досить добрим (більше 95%), за винятком пацієнтів віком до 2 років, оскільки вони можуть розвинути більшу реакцію з часом. Якщо він тест позитивний означає лише сенсибілізацію IgE, тобто a тест позитивний шкірний тест не означає, що пацієнт хворий, а скоріше те, що він або вона мають IgE-опосередковану сенсибілізацію; інтерпретація цього результату буде залежати від клініки; насправді кореляція з клінічними симптомами не перевищує 50%. У недавньому дослідженні Hill, високі значення були виявлені для молока, арахісу (8 мм) та яєць (7 мм) у дітей старше 2 років, з дещо нижчими значеннями у дітей молодше цього віку (6,5 мм для молоко та манна та 4 мм для яєць); результати корелювали з відповідним діагнозом харчової алергії (4). Комерційні витяжки повинні бути стандартизованими, навіть якщо мова йде про фрукти та овочі, але деякі групи працюють з т. Зв укол за уколом, що є безпосередньою експертизою, оскільки вони не мають стандартизованих комерційних витягів.
У дослідженні групи Мартінеса, яке було опубліковане в 2005 році, у вибраній групі дітей різних вікових груп негайна гіперчутливість опосередкована тест на укол. Групу 1 складали діти до 2 років та 11 місяців; група 2, для дітей від 3 років до 4 років 11 місяців; та група 3 для осіб старше 5 років. У дітей групи 1 діти виявили сенсибілізацію до молока, яєць та яловичини в однаковому відсотку (7,1%); морепродуктів було трохи нижче (4,6%). Група 2 мала найнижчі результати серед усіх тести шкіра та група 3 дали проміжні результати (таблиця I). Наявність інших харчових алергенів не означає, що у вас алергія на всі їх; вони лише тести шкіра, яка відображає алергени, до яких сенсибілізується наше населення. Досліджень серед населення Чилі з цього приводу мало.
Таблиця I. Частота тести шкіра позитивна до продуктів харчування відповідно до вікової групи (Martínez J та ін. Негайне тестування на гіперчутливість шкіри у вибраній педіатричній популяції. Преподобний Мід Чилі 2005 рік; 133: 195-201)
Щодо конкретного IgE, нові технології автоматизованої та кількісної кількісної оцінки дозволили розробити третє покоління тестів, таких як UniCap та Immulite 2000, які є більш точними, вимагають невеликої кількості сироватки та базуються на сировинних, природних, очищених алергенах та рекомбінантний. Однак було виявлено, що від 10 до 25% пацієнтів з негативним IgE мають клінічні прояви, і лише більш високі концентрації пов'язані з клінічними картинами, при цьому позитивне прогнозне значення перевищує 95%; при нижчих значеннях слід проявляти велику обережність. Поточні значення UniCap у віці старше 5 років, але які можуть змінюватися, складають: яйце, 7 кМЕ; молоко, 15 кМЕ; манна, 14 кІУ; риба, 10 кМЕ; та у дітей віком до 2 років: молоко, 5 кМЕ; і яйце, 2 кМЕ.
Для прогнозування толерантності використовують специфічний IgE. Коли у дитини є алергія на білок коров'ячого молока, молоко може бути вилучене або введене емпіричним шляхом, але зниження питомого IgE для молока та яєць було корисним для прогностичної толерантності. Якщо воно зменшується у дітей віком до 4 років, існує більша ймовірність толерантності (6), тим більше, якщо зниження швидке: чим швидше зниження специфічного IgE, тим більша ймовірність розвитку толерантності. На жаль, поки що не вдалося дати конкретних значень цьому зменшенню. Надалі буде проведена додаткова робота з епітопами, які зв’язують IgE з алергеном.
У моїй робочій групі було визначено три відповідні пункти для фахівців у галузі харчування, імунології та гастроентерології:
- Стандартизувати результативність та інтерпретацію шкірних тестів на негайну гіперчутливість (тест на укол), Специфічні тести IgE та пластиру. Сюди входить: аналіз технології, яка використовується під час інтерпретації іспиту; не робіть висновків із граничним значенням або м’якою відповіддю; та мати більше дослідницької роботи з національними даними.
- Розробити діагностичні критерії множинної харчової алергії, досягти яких дуже важко.
- Встановіть молоко, яке слід вказувати при алергії на білок коров’ячого молока.
Поведінки, які приймаються, дуже різноманітні, і важливо, щоб відповідні групи досягли певного консенсусу, щоб допомогти педіатричній спільноті у прийнятті рішень, що саме по собі є складним і створює більше ніж певні труднощі. Наприклад, коли рекомендувати амінокислотну формулу? Загалом, наша поведінка не рекомендує це з самого початку.