хірургічне


Привіт всім
Я Луїс Олмеділья, з Грегоріо Мараньон. Я не впевнений, що я в потрібному місці в блозі, щоб розмістити щось, але все одно вони йдуть (*) .

Темою, над якою я зараз працюю, є операція у пацієнтів, які відмовляються від переливання крові. Ми створюємо підрозділ, яким керують хірург (Дра Перес Діас) та два анестезіологи (Ігнасіо Гарутті та я). Ми вже рік знімаємо з легкою хірургічною операцією (грижі, ліпоми, ...), в якій єдиною проблемою є попереднє знання пацієнта та організація втручання, щоб випадок можна було запропонувати анестезіологу та хірургу, забезпечивши що вони нормально приймають і планують справу. У цих випадках, за попередньою інформацією, не було фахівця, який би заперечував: на мою думку, заперечення проти таких втручань, при яких ризик кровотечі дорівнює нулю, важко захистити.

Потім ми почали з холецистектомії, і ми взяли 6 випадків без жодного випадку. Випадки з підвищеним ризиком: пухлина прямої кишки для низької передньої резекції, 78 років, HTN, кардіостимулятор через симптоматичну брадикардію з 2003 р. Не проводилось жодної операції, попередня Hb 12,6 з даними про легкий дефіцит заліза (залізо, феритин та трансферин сиділи в низьких межах) . Додатково: ефективний, безпечний та швидкий хірург. Ми приймаємо випадок з 3-тижневим препаратом з пероральним вмістом Fe та EPO 40000 U/куб на тиждень. Звичайно, пацієнт повністю усвідомлював ризики і припускав, що він може померти від анемії, і, отже, він записався до ІС. Він прибув до операційної з 13,8 HB. Лапароскопічна операція не могла бути виконана через вузький таз, але резекція та анастомоз були досягнуті через 3:30. Того дня він мав Hb 12.2. Через два дні була підозра на розшарування швів. Я порадив почати внутрішньовенне введення Fe та нову дозу ЕРО, щоб передбачити можливу повторну операцію, яка була ефективно проведена через 3 дні. Його виписали без подальших інцидентів.

Зараз ми обговорюємо випадок із пацієнтом 68 років (біологічно добре) із слабким ХТН, який добре контролюється діуретиком. Вона страждає на запущений гонартроз, який обмежує її життя через біль, який змушує її сидіти кожні 50 м, незважаючи на знеболююче лікування. У нашій лікарні переливають 30-50% втручань для заміщення коліна. Я знаю, що це дуже високий відсоток, але він такий. Як кровозберігаюча методика використовується лише один ретрівер післяопераційних стоків і не завжди. Насправді наш підрозділ народився для відмови з релігійних причин, і в них керівництво дозволяє ЕПО, але наш намір з самого початку полягає у застосуванні технік та препаратів, які ми вважаємо корисними для всіх пацієнтів лікарні.

Особисто я вважаю, що банківська кров - це відмінна отрута: брутальний ацидоз (рН 5,8-6,2) як метаболічний, так і CO2, токсична гіперкаліємія (K 8-15 мЕкв/л у наших мішках: кожен раз, коли я роблю аналіз крові люди з лабораторії запитують, що він їм послав, бо це декалібрує пристрої), імуносупресія рецептора ... але так, він транспортує O2; не зовсім ефективно, але транспортує його.

Я думаю, що це область, в якій є місце для багато дискусій, особливо у випадках із ризиком кровотечі, таких як останні два, які я описав. Чекаю ваших думок, внесків, критики чи чого завгодно.
Обійми для знайомих, поцілунки для знайомих та привітання для решти.

(*) Примітка DARNAL: цей запис був написаний Луїсом Ольмедільєю як коментар до іншого запису помилково. Я скопіював його як новий запис і додав зображення.
Зображення взято з: www.elrancahuaso.cl/admin/render/noticia/15186

Зв'язок між переливанням, кількістю лейкоцитів та частотою миготливої ​​аритмії після кардіохірургічних втручань

Вам також може сподобатися

Некардіохірургічна хірургія у пацієнтів з коронарними стентами

Корисність транексамової кислоти для зменшення крововтрати при коронарній хірургії без екстракорпорального кровообігу

Вбивства з використанням міорелаксантів, опіоїдів та інших знеболюючих препаратів

18 коментарів

Вони можуть викликати сумніви/внески. Обійми

TKR - це єдина хірургічна операція, при якій транексамова кислота (болюс 15 мг/кг перед викидом ішемії та другий болюс 10 мг/кг через три години після реанімації) повинна застосовуватися регулярно, незважаючи на використання інших кровоощадних заходів, таких як рекуператори. Дешеві, безпечні (не спостерігається вищого відсотка тромботичних подій) і схвалені літературою більше 10 років. Кровотеча TKR обумовлена, крім остеотомій та реанімації, посиленою гіперфібринолітичною реакцією (до 4-кратного збільшення значень D-димеру протягом декількох годин) у відповідь на ішемічну манжету.

Привіт GPG. Ми справді плануємо використовувати транексамік, якщо нарешті погодимося провести операцію із заміщення коліна. Я не знайшов даних про застосування транексаму з рекомбінантним фактором VII, і нам може знадобитися така комбінація, якщо викликає занепокоєння післяопераційна кровотеча. Хтось має досвід? Це, ймовірно, збільшить ризик тромбоемболії.

Кілька років тому Омбудсмен з питань пацієнтів Мадридської громади направив лист до лікарень із закликом впорядкувати догляд за пацієнтами Свідків Єгови. Тоді я написав кілька роздумів з цього приводу, які, на мою думку, все ще мають певну вагу та які я напишу згодом. До сьогоднішнього дня мені все ще незрозуміло моє ставлення до лікування цих пацієнтів.
Всього найкращого,
Антоніо Гонсалес Аревало

Привіт всім
Якщо комусь це варто, я розповім вам, як я піднімав питання "свідків"
Мені ясні дві точки зору, які є надзвичайно потужними з юридичної та етичної точки зору: 1) Здатність кожного розумово здатного дорослого вирішити прийняти чи відхилити або вибрати між запропонованими терапевтичними чи діагностичними можливостями: наскільки я стурбований я це той, хто вирішує. Юридично це незаперечно при плановій операції.
2) Здатність лікаря заперечувати. Деонтологічний код включає його, і я (і відділення в моїй лікарні) повністю припускаю це.
Я вважаю ці два аспекти рівносильними. Щоразу, коли лікар вважає, що напр. Операція з метою заміни коліна пов’язана з високим ризиком кровотечі, а через відмову від переливання крові ризикує смерть через анемію, заперечення здається мені цілком гідним.

Дотримуючись лінійки міркувань Антоніо, коли ми вирішуємо заперечити у випадках, коли ризик кровотечі дорівнює нулю (і навіть коли він дуже низький), наприклад, буніони, молоточковий палець, зап'ястний тунель, нетримання сечі, ми заперечуємо ефективне та чітко встановлене лікування сучасною медициною. Етично? Я не бачу підстав чи медичних, етичних чи будь-яких інших характерів, щоб виправдати заперечення у цих випадках. Я називаю це НЕГАТИВНОЮ ДИСКРИМІНАЦІЄЮ (я не виділяю це жирним шрифтом, оскільки я не можу знайти, як це зробити на цій сторінці, але сприймаю це як абсолютно виділене). За лінією Антоніо, у цих випадках НЕ вимагається нової вигоди, НЕ вимагається чогось, що не довело своєї безпеки та ефективності, а тому не повинно вимагати соціального консенсусу.

Не все мені так зрозуміло, не вірте. Наприклад, косметична хірургія з відмовою від ринопластики, так, але зменшення грудей?.

Ось чому я думаю, що з появою цих офіційних юридичних документів відкривається вікно до того темного тунелю, який ми всі бачимо у цих випадках, що поступово змусить нас приймати цих пацієнтів, не боячись правових наслідків, які вони спричиняють.

І звичайно, кожен, хто з етичної точки зору хоче вдатися до деонтологічного кодексу, матиме повне право відмовитись знеболити цей тип пацієнтів

Поцілунки та обійми всім
Хосе

Нещодавно я зіткнувся з пацієнтом із артрозом колінного суглоба, який очікував на ТКР та відмовлявся від переливання крові. Я хочу подякувати всім вам, хто місяцями давав такі блискучі коментарі.