Вступ
Перитонеальні спайки розвиваються після більш ніж 90% операцій у черевній порожнині, в процедурах, які часто виконують загальні хірурги, судинні хірурги, гінекологи та урологи [1-3].
Кишкова непрохідність, жіноче безпліддя та біль у животі - це добре відомі ускладнення, пов’язані із спайками, що негативно впливають на мільйони життів у всьому світі [1,2,4-7]. Дивно, але ускладненням, пов’язаним із спайками, у клінічній практиці приділяється мало уваги [8-11].
Ускладнення, що виникають після адгезіолізу (звільнення спайок), під час повторних операцій, можуть становити ще більший тягар захворювання [8]. У ретроспективній когорті ризик ненавмисного пошкодження кишечника становив 19% [12]. Ризик необхідності повторних операцій на черевній порожнині відносно високий і, як очікується, зросте у західному світі, із збільшенням тривалості життя та розвитком хірургічних технологій [13-17].
Мало відомо про вплив адгезіолізу та пов’язаних з ним пошкоджень органів, захворюваності та соціально-економічних витрат порівняно з іншими ускладненнями, пов’язаними з адгезією. Знання захворюваності, пов’язаної з адгезіолізом, необхідне для належного інформування пацієнтів перед операцією, врахування ризиків адгезіолізу при прийнятті хірургічних рішень та покращення діагностики післяопераційних ускладнень. Крім того, відповідні дані про тривалість адгезіолізу та його соціально-економічне навантаження корисні для управління операційною та медичного страхування.
У цьому проспективному дослідженні автори провели детальне дослідження та аналіз адгезіолізу, (післяопераційних ускладнень та соціально-економічних факторів) у великій когорті планових операцій на черевній порожнині (Clinicaltrials.gov, реєстр NCT01236625).
Дизайн дослідження та пацієнти
Це було проспективне спостережне дослідження в рамках дослідження LAPAD (Лапаротомія або Лапароскопія та адгезіоліз). Дослідження LAPAD було розроблено для оцінки частоти та впливу адгезіолізу на пере- та післяопераційні ускладнення, якість життя та соціально-економічні витрати. Для включення були відібрані всі дорослі пацієнти з елективними операціями на черевній порожнині, заплановані в хірургічному відділенні Університету Радбуда в Неймегені. Пацієнтів із запланованим госпіталізацією до відділення амбулаторної хірургії виключили, оскільки коротке перебування в лікарні не дозволяло належного спостереження.
Критерієм включення була вибіркова лапаротомія або лапароскопія. Критеріями виключення були вік до 18 років та психічний розлад. Пацієнтів включали після надання усної та письмової згоди.
Змінні
Основними результатами були частота спайок, тривалість адгезіолізу, частота травм кишечника, серо-м'язових травм, травм інших органів або структур, а також частота серйозних операцій через ускладнення, пов'язані з вивільненням адгезії.
Детальний опис будь-яких спайок було отримано шляхом безпосереднього спостереження. Тривалість адгезіолізу вимірювали в хвилинах від початку, доки операційна зона не звільнилася.
Травми кишечника класифікували як ненавмисну ентеротомію або відстрочену діагностовану перфорацію. Ненавмисною ентеротомією визначали будь-яке ненавмисне ятрогенне ураження на всю товщу кишкової стінки, виявлене під час операції. Раніше існуючі свищі або дефекти, створені під час розсічення кишкової петлі, що представляє свищ, не оцінювались як ненавмисна ентеротомія. Перфорація, діагностована із затримкою, визначалася як кишковий дефект із витоком вмісту шлунково-кишкового тракту, який діагностували після операції за допомогою візуалізації, реоперації або розтину, і що не можна пояснити анастомотичним витоком, ішемією кишечника або будь-якою іншою очевидною причиною витоку, не пов’язаною з адгезіолізом.
Серомускулярне пошкодження визначалося як пошкодження серозного та м’язового шарів кишечника без візуалізації просвіту кишки або витоку його вмісту. Інші інтраопераційні травми, включаючи будь-які травми селезінки, печінки, підшлункової залози, сечостатевих структур, легенів, судинних структур або нервів.
Післяопераційні ускладнення, зазначені як основні ускладнення, пов’язані з хірургічним втручанням, - це смерть, інфекція рани (класифікована як поверхнева або глибока), витікання анастомозу, свищ та абсцес, пневмонія, сепсис, крововилив та інфекція сечовивідних шляхів. Основні ускладнення, пов’язані з хірургічним втручанням, були визначені згідно з критеріями Міжнародної класифікації хвороб, Десятого перегляду, Національної системи спостереження за внутрішньолікарняними інфекціями, Центру контролю та профілактики захворювань або за рішенням головного лікаря відділення.
Вторинними результатами були інші соціально-економічні захворюваності та витрати, включаючи загальний час операції, крововтрату, перебування у відділенні для відновлення, перебування в лікарні, незапланований або тривалий прийом у відділення інтенсивної терапії, тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії, парентеральне годування, зонд годування, частота повторних операцій та випадки реадмісії до лікарні протягом 30 днів після виписки.
Базові демографічні дані включали стать, вік, індекс маси тіла, індекс зловживання алкоголем (тест на ідентифікацію розладів вживання алкоголю [21], анамнез абдомінальних операцій, кількість попередніх лапаротомій, кількість попередніх лапароскопій, історія генералізованого перитоніту, класифікація Американського товариства анестезіологів (ASA), оцінка P-Possum, переглянутий індекс серцевого ризику (RCRI), цукровий діабет, обсяг хірургічного втручання, хірургічний підхід (відкритий або лапароскопічний), анатомічна ділянка операції (верхня частина шлунково-кишкового тракту, нижня частина шлунково-кишкового тракту, гепатобіліопанкреатична, черевна стінка, або інший) та рівень хірургічного досвіду (хірург або ординатор).
Статистичні методи
Однофакторне порівняння проводили з використанням лінійної регресії для безперервної та логістичної регресії для дихотомічних даних. Розмір ефекту виражався як середня різниця із стандартним відхиленням для безперервних даних та співвідношенням шансів (коефіцієнти шансів [OR]) для дихотомічних даних. Незважаючи на велику кількість пацієнтів, між групами очікувались відмінності у вихідних факторах, оскільки спайки в основному були наслідком попередньої операції. Щоб уникнути потенційного упередження нерівномірного розподілу факторів ризику, автори розрахували скоригований розмір ефекту, використовуючи багатовимірну лінійну та логістичну регресію для безперервних та дихотомічних даних, відповідно. Усі фактори розподілені нерівномірно на початковому рівні з Р 60 хвилин).
Втрата даних була мінімальною; тому автори виключили з аналізу лише ті випадки, в яких відсутні дані. Для статистичного аналізу використовували SPSS для Windows, версія 16.0 (SPSS, Чикаго, Іллінойс). Значення P ♦ Коментар та короткий зміст: Доктор Родольфо Д. Альтруді