Доступ до MediSur:

клінічної практики

Індексація метаданих

Як цитувати предмет

Роздрукувати цю статтю

Політика огляду

Керівні принципи належної клінічної практики

Науковий журнал медичних наук у Сьенфуегосі

Керівництво з клінічної практики для лікування перитоніту.

Клінічні вказівки щодо лікування перитоніту.

Френк Карлос Альварес Лі, 1 Карлос Хайме Герой Гомес, 2 Діосданія Альфонсо Фалькон, 3 Алексіс Діас Меса, 4

АНОТАЦІЯ

Керівництво з клінічної практики для лікування перитоніту. Загальний або локалізований запальний процес перитонеальної мембрани, вторинний внаслідок хімічного подразнення, бактеріальної інвазії (внутрішньочеревна інфекція), місцевого некрозу або прямої контузії. Він включає як медичну, так і хірургічну концепцію, класифікацію, діагностику та лікування. Він завершує своїм керівництвом з оцінки, зосередженим на найважливіших аспектах, яких слід дотримуватися.

Ключові слова: перитоніт; посібник з клінічної практики; екстрена медична допомога; критична допомога; екстрене лікування.

АНОТАЦІЯ

Клінічні вказівки щодо лікування перитоніту. Це загальний або місцевий запальний процес перитонеальної мембрани після хімічного подразнення, бактеріальної інвазії (внутрішньочеревна інфекція), місцевого некрозу або прямої контузії. Вона включає поняття, класифікацію, діагностику, медичне та хірургічне лікування. Він включає керівні принципи оцінки, орієнтовані на найважливіші аспекти, які потрібно досягти.

Ключові слова: перитоніт; керівництво практикою; надзвичайні ситуації; критична допомога; екстрене лікування

Перитоніт: Загальний або локалізований запальний процес перитонеальної оболонки, вторинний після хімічного подразнення, бактеріальної інвазії (внутрішньочеревна інфекція), місцевий некроз або пряма контузія. Перитоніт позначає запалення очеревини будь-якої причини.

Внутрішньочеревна інфекція (IIA): Запалення очеревини або її частини, як місцева запальна реакція на колонізацію патогенних мікробів усередині черевної порожнини. IIA позначає перитоніт, спричинений бактеріями та їх токсинами.

Термін "внутрішньочеревний сепсис" не є правильним у світлі сучасних знань щодо інфекції, що розвивається в нормально стерильній порожнині очеревини, синдрому системної запальної реакції (СПАРА), що може призвести до сепсису внутрішньочеревного походження.

КЛАСИФІКАЦІЯ

І. Завдяки своєму поширенню: місцевий або дифузний.

II. За своїм збудником: септичний або асептичний.

III. За своєю еволюцією: гостра та хронічна.

IV. Гамбургська класифікація.

Первинний перитоніт рідкісний, зазвичай виникає у хворих на асцит і є мономікробним. Вторинний перитоніт, як правило, викликаний порушеннями роботи шлунково-кишкового тракту і, як правило, полімікробний. Третинний перитоніт відноситься до стійкої перитонеальної інфекції, яка зазвичай виникає у важко хворих, імунодепресивних пацієнтів із вторинним перитонітом.

ЛІКУВАННЯ

Оптимальне ведення пацієнта з перитонітом повинно включати наступне:

1. "Вирішити" або контролювати джерело забруднення очеревини та злити всі існуючі колекції.

2. Усунути залишкове забруднення очеревини в основному за допомогою антибіотикотерапії.

3. Харчування пацієнта.

4. Уникайте порушення функції органів.

Раннє харчування: при сепсисі посилюється неоглікогенез, ліполіз та катаболізм білка. Крім того, при тяжкому перебігу ІІА існує паралель між клінічною та метаболічною еволюцією: підвищення рівня лактату, глюкагону, тригліцеридів та ароматичних амінокислот у крові у хворих, які помирають, що вимагає особливої ​​уваги щодо харчової підтримки.

Потреби в енергії можуть бути розраховані за допомогою формули Гарріса-Бенедикта або непрямої калориметрії.

Слід застосовувати загальне парентеральне харчування (TPN), якщо пацієнта не можна годувати перорально або ентерально. Характеристики TPN повинні бути наступними: 1) небілкова калорія/г N співвідношення 100-130: 1; 2) споживання глюкози, що не перевищує 5 г/кг/день і еквівалентно 60% -70% небілкової калорійності; 3) ліпіди слід вводити зі швидкістю 1 г/кг/день у формі тривалої ланцюгові тригліцериди або змішані з тригліцеридами середньої ланцюга, що еквівалентно 30-40% небілкових калорій; 4) споживання білка між 1,5-2 г/кг/добу.

Білкові розчини з високою часткою амінокислот з розгалуженим ланцюгом (45%) слід надавати хворим на септичну хворобу, оскільки вони покращують азотний баланс, зменшують катаболізм білка та відновлюють вісцеральні білки раніше.

Ентеральне харчування слід застосовувати якомога швидше, щоб уникнути атрофії слизової оболонки кишечника, транслокації бактерій та ускладнень TPN. Слід використовувати дієту з високим вмістом білка у 2000 калорій, і, коли це можливо, серед амінокислот, що надаються важкому хворому, приймається вживання глютаміну кишковим шляхом, оскільки це найкраще джерело енергії для ентероцитів, що зазнають впливу тривалий проміжок часу. швидко.

  • Імуномодулятори: Інтаглобін: 200 мг/кг протягом 24 годин 5-7 днів.
  • Вазоактивна підтримка при виникненні шоку (див. Рекомендації з клінічної практики для лікування септичного шоку).
  • Щоденне спостереження за справою із спеціалістами загальної хірургії.
  • Застосування протимікробних препаратів.
  • Застосування стероїдів, якщо у пацієнта спостерігається септичний шок: гідрокортизон 300 мг на день EV
  • Гіпербарична оксигенація: це варіант, який слід оцінювати відповідно до типу мікробів.
  • Виявлення ускладнень і лікування їх.

Протимікробне лікування.

Слід оцінити правильне його використання, дозувати відповідно до функції нирок та з урахуванням віку, можливості появи мікробів перед мікробіологічною підтримкою, а потім враховувати антибіограму та клінічний статус.

Рекомендується використання комбінації антибіотиків із трьома антибіотиками, включаючи:

Захищений пеніцилін

  • Трифамокс: 750 мг. кожні 8 годин внутрішньовенно.

Цефалоспорини третього покоління:

  • Роцефін (цефтріаксон) (1 г bb). Вводити 1-2 г. внутрішньовенно з інтервалом у 12 годин або,
  • Клафоран (цефотаксим) (1 г bb). Вводити 1-2 г. внутрішньовенно з інтервалом 6-8 годин.
  • Цефтазидим (1 грам вбо): 1-2 грами внутрішньовенно кожні 8 годин.

Аміноглікозиди:

  • Амікацин (500 мг bbo). Вводити 15 мг/кг. ваги в разовій добовій дозі, розчиненій у 200 мл внутрішньовенного сольового розчину, відповідно до функції нирок. Доза титрату у пацієнтів літнього віку.
  • Гентаміцин (амплітуда 10, 40, 80 мг). Вводити 3-5 мг/кг. маси тіла в одній добовій дозі, розчиненій у 200 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно та відповідно до функції нирок.

Антианаероби:

  • Метронідазол (пляшка 500 мг). Адмініструйте 500 мг. внутрішньовенно з інтервалом 6-8 годин.
  • Кліндаміцин: від 20 до 30 мг/кг/добу у три прийоми внутрішньовенно.

У дуже серйозних пацієнтів, у яких попередня терапія не вдалась, і з урахуванням мікробіологічної підтримки, використання:

  • Фторхінолони, такі як ципрофлоксацин: 400 мг. кожні 12 годин внутрішньовенно або тровафлоксацин 200 мг/добу внутрішньовенно.
  • Карбапенеми: Меропенем 1–2 грами кожні 8 годин внутрішньовенно.
  • Цефалоспорини четвертого покоління: Цефепім (1 грам Bbos): 1 грам внутрішньовенно кожні 8 годин.

Хірургічне лікування.

Відповідне хірургічне лікування складається з: лапаротомії з повним оглядом черевної порожнини, висічення септичного вогнища, очищення відходів, очищення забруднень, промивання очеревини сольовим розчином, дренування порожнини абсцесу та безпечне закриття черевної стінки (крім винятків про що ми поговоримо нижче), з розміщенням стратегічних стоків.

Показання до хірургічного лікування чіткі в наступних випадках:

а) Культура асцитної рідини з аеробною та анаеробною флорою.

б) контрастне витікання або витікання за межі просвіту кишечника.

в) якщо на простому рентгені черевної порожнини є вільне повітря.

г) якщо пацієнт не покращує стан лікування, і все ще існує підозра, що воно є вторинним.

При хірургічному лікуванні вторинного перитоніту необхідно враховувати три основні принципи:

  • Усунути джерело бактеріального забруднення, діючи на причинний патологічний процес.
  • Знизити ступінь бактеріального забруднення порожнини очеревини.
  • Запобігання повторному зараженню.

Слід зазначити важливість, яку на даний момент має лапароскопія, як для діагностичного, так і для терапевтичного лікування гострого живота, особливо коли пацієнт перебуває у поганій клінічній та гемодинамічній ситуації, з високим хірургічним ризиком, ситуації, коли лапароскопія може уникнути та/або направити терапевтичну лапаротомію з певністю.

Що стосується зменшення ступеня бактеріального забруднення, було показано, що інтраопераційні промивання очеревини великою кількістю сольової сироватки зменшують частоту внутрішньопорожнинних абсцесів, але додавання антибіотиків до промивань, здається, не допомагає. З іншого боку, необхідно провести широку лапаротомію, щоб провести значну дебридизацію всієї очеревинної порожнини і, таким чином, уникнути гнійників у похилих ділянках.

Що стосується уникнення повторної інфекції, найчастіше застосовуються дренаж, післяопераційний промивання очеревини та лапаротомія. Розміщення дренажів завжди повинно проводитися з урахуванням їх функцій: а) розміщення в порожнині абсцесу, б) контроль відтоку і дренування свища, в) для використання в наступних післяопераційних промиваннях.

Коли забруднення дуже велике, таке як мезентеріальний тромбоз, розшарування швів, гострий панкреатит, великі травми живота тощо, можливість більших післяопераційних наслідків, включаючи синдром дисфункції поліорган, робить необхідним подальше хірургічне лікування. промивання очеревини післяопераційні та лапаротомія якщо після закриття лапаротомії спостерігається можливість стійкого зараження.

Переваги промивання очеревини, що сприяє евакуації інфікованого матеріалу, значною мірою компенсуються ризиком перевантаження рідини та ускладненнями, властивими дренажу, крім того, що це техніка, яка вимагає вичерпного контролю та повинна практикуватися в реанімації. З іншого боку, існує можливість розвитку кишкових свищів внаслідок ерозії дренажних канюль. В даний час ця методика мало рекомендована

Лапаротомія має перевага що: це полегшує кровообіг у черевній порожнині, зменшує ускладнення дихання, забезпечує спонтанне відведення гною та спрощує можливі повторні операції. Їх недоліками є: евісцерація кишкових петель, спонтанні нориці, масивна втрата рідини, забруднення хірургічної рани та подальші проблеми при лікуванні залишкових гриж. Сітки Marlex або Dexon використовуються для захисту кишкових петель разом із застібкою-блискавкою, яка служить застібкою і за допомогою якої можна робити стільки прань, скільки вважатиме за потрібне.

планова лапаротомія В даний час це найкраща рекомендована терапія, залежно від масштабу сепсису та його своєчасного застосування, дозволяє уникнути запуску поліфункції багатьох органів. Це слід робити до 48 годин, а потім кожні 24 години, поки септичний вогнище вважається активним.

Інші заходи

  • Імунізація ліпополісахаридними вакцинами Псевдомонада.
  • Капсульні антигенні вакцини
  • Специфічні антитіла до Кишкова паличка J-5
  • Моноклональні антитіла проти TNF і HA-1A (моноклональні антитіла IgM, що зв'язуються з ліпідною А-ділянкою ядра ендотоксину)

Всі ці варіанти все ще розглядаються на експериментальній фазі.

КЕРІВНИЦТВО З ОЦІНКИ

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА

1. Бетанкур Сервантес Ж., Естеноз Есківель Ж.К., Маркес Ромеро Ч., Сьєрра Енрікес Е., Лопес де ла Крус Ф. Rev Cubana Med Int і Emerg. 2003; 2 (1): 24-30.

2. Чавес Перес JP. Абдомінальний сепсис Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2002; 16 (4): 124-135.

3. Крістакіс Н.А., Сакс Г.А. Роль прогнозу у прийнятті клінічних рішень. JGIM. дев'ятнадцять дев'яносто шість; 11: 422-5.

4. Demmel N, Muth G, Maag K, Osterholzer G. Прогностична оцінка при перитоніті: індекс перитоніту Маннгейна або APACHE II. Лангенбекська арка Чір. 1994; 379: 347-52.

5. Filgueiras Ramos B, Bembibre Taboada R, Corona Martínez LA, Soler Morejón C. Моніторинг внутрішньочеревного тиску (IAP) у важкохірургічних пацієнтів. Преподобний Кубанський округ 2001; 40 (1): 18-23.

6. Fuentes Valdés E, Jiménez Paneque R. Хірургічний ризик у людей старше 60 років. Преподобний Кубанський округ 2000; 39 (2): 131-5.

7. Giessling U, Petersen S, Freitag M, Kleine-Kraneburg H, Ludwig K. Хірургічне лікування важкого перитоніту. Зентрабл Чир. 2002; 127 (7): 594-7.

8. Jardines Abdo A. Еволюція лікування внутрішньочеревного сепсису. МЕДИСАН. 2001; 5 (4): 54-59.

9. Komatsu S, Shimomatsuya T, Nakajima M, Amaya H, Kobuchi T, Shiraishi S, Konishi S, Ono S, Maruhashi K. Прогностичні фактори та бальна система виживання при перфорації товстої кишки. Гепатогастроентерологія. 2005 рік; 52 (63): 761-4.

10. Maqbool Qureshi A, Azafar A, Saeed K, Quddus A. Прогнозована сила індексу перитоніту Мангейма. JCPSP. 2005 рік; 15 (11): 693-696.

11. Марік П.Є., Залога Г.П. Мета-аналіз парентерального харчування проти ентерального харчування у пацієнтів з гострим панкреатитом. BMJ. 2004; 328 (7453): 1407.

12. Мартін С, французька дослідницька група з антимікробної профілактики в хірургії, Французьке товариство анестезії та інтенсивної терапії. Протимікробна профілактика в хірургії: загальні поняття та клінічні рекомендації. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994; 15: 463-71.

13. Моралес Діас I, Перес Мігелес Л, Перес Джомаррон Ф. Дифузний бактеріальний перитоніт. 4-річний аналіз. Преподобний Кубанський округ 2000; 39 (2): 139-42.

14. Моралес Гонсалес Р, Ордіналес Нуньєс Ж, Сальседо Фромета Л, Лахаба Лікі Н, Фенандес Торрес С. Захворюваність та смертність від гострого апендициту у хворих на геріатрію 1990-99. Преподобний Кубанський округ 2002; 41 (1): 28-32.

15. Notash AY, Salimi J, Rahimian H, Fesharaki MH, Abbasi A. Оцінка індексу перитоніту Мангейма та оцінки поліорганної недостатності у пацієнтів з перитонітом. Індійський J Gastroenterol. 2005 рік; 24: 197-200.

16. Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, Leibovici L. B Монотерапія лактамом проти комбінованої терапії B лактамом-аміноглікозидами при сепсисі у імунокомпетентних пацієнтів: систематичний огляд та мета-аналіз рандомізованих досліджень. BMJ. 2004; 1136: 56.

17. Перес Асеф А, Оліва Перес М, Каліксто Оже Д, Діас Майо Дж. Смертність пацієнтів, госпіталізованих до реанімації. Rev Cub Med Int і Emerg. 2003; 2 (1): 2-7.

18. Родрігес Рамірес Р, Пенья Аранадо М.Дж., Бланко Міла А, Гонсалес Рондон П.Л., Пуертас Альварес Ж.Ф., Годеріх Лалан Ж.М. Екстрена релапаротомія при вторинному перитоніті. Преподобний Кубанський округ 1999; 38 (1): 79-83.

19. Roque González R, Ramírez Hernández E, Leal Mursulí A, Taché Jalak M, Adefina Pérez R. Гострий дифузний перитоніт. Оновлення та лікування. Преподобний Кубанський округ 2000; 39 (2): 131-5.

20. Рутледж Ф.С., Сіббальд Дж. Поліорганна недостатність: спектр ризику та захворювань. У: Сівак Д.Є., Хіггінс Т.Л., Сейвер А, редактори. Пацієнт із високим ризиком: лікування важкохворих. Балтімор: Williams & Wilkins; 1995. с. 1291-1312.

21. Соарес - Вайзер К, Пол М, Брезіс М, Лейбовічі Л. Доказ випадків, заснований на доказах: лікування антибіотиками при спонтанному бактеріальному перитоніті. BMJ. 2002; 324: 100-02.