лікування

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Нефрологія (Мадрид)

версія В онлайновій версії ISSN 1989-2284 версія В друкованій версії ISSN 0211-6995

Нефрологія (Мадр.) В том 37 В № 4 В Кантабрія В липень/серпень В 2017

http://dx.doi.org/10.1016/j.nefro.2017.03.021В

Керівництво з клінічної практики з діагностики та лікування гіпонатріємії

Керівництво з клінічної практики діагностики та лікування гіпонатріємії

державна університетська лікарня Скоп'є, Скоп'є, Македонія

c Університетська лікарня Вюрцбурга, Вюрцбург, Німеччина

e Лікарні Ньюкасла, Університет Ньюкасла, Ньюкасл, Великобританія

h Медичний центр Еразма, Роттердам, Нідерланди

i Університетська лікарня Ніцци, Ніцца, Франція

j Університетська лікарня Інсбрука, Інсбрук, Австрія

k KH Elisabethinen Linz, Лінц, Австрія

l Амстердамський медичний центр, Амстердам, Нідерланди

Діагностика гіпонатріємії

Класифікація гіпонатріємії

Визначення гіпонатріємії на основі біохімічної сили тяжіння

Ми визначаємо гіпонатріємію «легку» як натріємію між 130 і 135 ммоль/л, виміряну специфічним іонним електродом.

Ми визначаємо «помірну» гіпонатріємію як натріємію від 125 до 129 ммоль/л, виміряну специфічним іонним електродом.

Ми визначаємо «важку» гіпонатріємію як натріємію Таблиця 1 В Класифікація симптомів гіпонатріємії В

Таблиця 5 повного документа в рядку 1 .

Таблиця 2В Причини гострої гіпонатріємії (

Таблиця 8 повного документа в рядку 1 .

Визначення гіпонатріємії на основі симптомів

Ми визначаємо гіпонатріємію «помірно симптоматичною» як будь-який ступінь гіпонатріємії, асоційовану з помірно важкими симптомами гіпонатріємії (табл. 1).

Ми визначаємо гіпонатріємію «важко симптоматичною» як гіпонатріємію, пов'язану з важкими симптомами гіпонатріємії (табл. 1).

Опубліковані дослідження пропонують використовувати 48-годинний поріг для розрізнення "гострої" та "хронічної" гіпонатріємії, оскільки набряк мозку виникає частіше, коли гіпонатріємія розвивається менш ніж за 48 годин.

Класифікація на основі симптомів призначена для відображення ступеня набряку мозку та безпосереднього ризику. Дозволяє пристосувати лікування до негайного ризику, застосовуючи більш агресивне лікування найважчих симптомів. Однак класифікація, заснована лише на тяжкості симптомів, має кілька недоліків, таких як те, що пацієнти можуть прогресувати від помірних до важких симптомів за лічені години. Крім того, симптоми гіпонатріємії неспецифічні, і необхідно оцінити можливість того, що симптоми мають інші причини, крім гіпонатріємії. Загалом, слід бути особливо обережним при приписуванні гіпонатріємії помірно важких або важких симптомів, коли ступінь біохімічної гіпонатріємії лише незначна.

Гіпотонічна гіпонатріємія. Підтвердження та виключення негіпотонічної гіпонатріємії

Гіпонатріємія з виміряною осмоляльністю Таблиця 3В Причини негіпотонічної гіпонатрієміїВ

Таблиця 10 повного документа в рядку 1 .

Виправлену натріємію на ступінь гіперглікемії можна оцінити за допомогою таких рівнянь:

До вимірюваної натріємії необхідно додавати 2,4 ммоль/л на кожні 5,5 ммоль/л (100 мг/дл) підвищення рівня глюкози в крові вище 5,5 ммоль/л (100 мг/дл).

Рисунок 1В Алгоритм діагностики гіпонатріємії

Ми рекомендуємо в якості першого кроку вивчити осмоляльність зразка сечі (1D).

Якщо осмоляльність сечі становить ~ 100 мОсм/кг, ми рекомендуємо визнати, що причиною гіпотонічної гіпонатріємії є відносне перевищення споживання води (1D).

Якщо осмоляльність сечі> 100 мОсм/кг, ми рекомендуємо перевірити концентрацію натрію в сечі в ізольованому зразку сечі, відібраному одночасно із зразком крові (1D).

Якщо концентрація натрію в сечі становить ~ 30 ммоль/л, ми пропонуємо визнати, що причиною гіпотонічної гіпонатріємії є низький ефективний об'єм циркуляції (2D).

Рекомендації щодо клінічної практики

Правильна інтерпретація лабораторних вимірювань вимагає одночасного збору зразків крові та сечі.

З практичних міркувань осмоляльність та концентрацію натрію слід вимірювати в одному зразку сечі.

Тест на водне навантаження зазвичай не є корисним для диференціальної діагностики гіпотонічної гіпонатріємії і може бути небезпечним.

Таблиця 4В Діагностичні критерії невідповідного синдрому антидіурезуВ

Таблиця 6 повного документа в рядку 1 .

Джерело: Адаптовано від Schwartz et al. 3 і Яничич і Вербаліс 4 .

Таблиця 5В Причини неадекватного синдрому антидіурезуВ

Таблиця 7 повного онлайн-документа 1 .

НПЗЗ: нестероїдні протизапальні препарати; МАОІ: інгібітори моноаміноксидази; СІЗЗС: селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну; МДМА: 3,4-метилендіоксиметамфетамін; СНІД: синдром набутого імунодефіциту.

Джерело: Адаптовано від Liamis et al. 5 .

Таблиця 11 повного документа в рядку 1 .

Джерело: Адаптовано від Sherlock et al. 6 та Brimioulle та співавт. 7 .

Лікування гіпотонічної гіпонатріємії

Як користуватися рекомендаціями щодо лікування

Індивідуальні рекомендації та твердження щодо лікування гіпонатріємії можуть бути правильно інтерпретовані та застосовані лише в тому випадку, якщо враховувати структуру, проілюстровану на малюнку 2.

Рисунок 2В Алгоритм управління гіпотонічною гіпонатріємією.

Група, що розробляла рекомендації, вважала, що при важких або помірно важких симптомах гострий ризик набряку мозку більший, ніж ризик синдрому осмотичної демієлінізації, що вимагає термінового лікування за цих станів, незалежно від ступеня гіпонатріємії. проти хронічного). На відміну від цього, група розробників настанов вважає, що за відсутності важких або помірно важких симптомів є час для оцінки діагнозу, тому найбільш розумним підходом є лікування конкретних причин.

Гіпонатріємія з вираженими симптомами

Ведення першої години незалежно від того, є гіпонатріємія гострою чи хронічною

Ми рекомендуємо швидке втручання шляхом внутрішньовенної інфузії 150 мл гіпертонічного сольового розчину (NaCl 3%) або еквівалента через 20 хв (1D).

Ми пропонуємо вимірювати натріємію через 20 хв, повторюючи інфузію 150 мл гіпертонічного сольового розчину (NaCl 3%) або еквівалента протягом наступних 20 хв (2D).

Бажано лікувати пацієнтів з важкою симптоматичною гіпонатріємією в умовах, де може бути забезпечений пильний біохімічний та клінічний моніторинг (не кваліфікований).

Ми рекомендуємо припинити вливання гіпертонічного сольового розчину (1D).

Ми рекомендуємо тримати внутрішньовенну лінію відкритою, вливаючи якнайменший об’єм ізотонічного сольового розчину (NaCl 0,9%), поки не почнеться лікування конкретних причин (1D).

Ми рекомендуємо розпочати специфічне лікування, якщо виявлено причину, з метою принаймні стабілізації натріємії (1D).

Ми рекомендуємо обмежити зростання натріємії загалом 10 ммоль/л протягом перших 24 годин і максимум до 8 ммоль/л більше протягом кожного 24-годинного періоду після цього, поки натріємія не досягне 130 ммоль/л (1D).

Ми рекомендуємо підтримувати внутрішньовенну інфузію гіпертонічного сольового розчину (NaCl 3%) або еквівалента, щоб збільшити натріємію ще на 1 ммоль/л/год (1D).

Ми рекомендуємо припинити інфузію гіпертонічного сольового розчину (NaCl 3%) або еквівалента, коли симптоми покращуються або натріємія збільшується загалом на 10 ммоль/л або досягає 130 ммоль/л, залежно від того, що трапиться раніше (1D).

Ми рекомендуємо шукати додаткові діагнози, що обґрунтовують симптоми, крім гіпонатріємії (1D).

Ми пропонуємо перевіряти натріємію кожні 4 год, доки підтримується внутрішньовенна інфузія гіпертонічного сольового розчину (NaCl 3%) або еквівалента (2D).

Рекомендації щодо клінічної практики

Розглянемо розрахунок гіпертонічного об'єму сольового розчину (NaCl 3%) на основі ваги (2 мл/кг) замість фіксованого призначення 150 мл сольового розчину у випадках явного відхилення складу тіла.

Зауважте, що при наявності гіпокаліємії корекція гіпокаліємії сприятиме збільшенню натріємії.

[Na +] - концентрація натрію в ммоль/л, а [K +] - концентрація калію в ммоль/л.

Гіпонатріємія з помірно вираженими симптомами

Рекомендуємо швидко розпочати пошук причини (1D).

Ми рекомендуємо припинити прийом ліків та інших факторів, які можуть сприяти або викликати гіпонатріємію, якщо це можливо (не класифікується).

Ми рекомендуємо лікування конкретних причин (1D).

Ми пропонуємо негайне лікування одноразовою внутрішньовенною інфузією 150 мл гіпертонічного сольового розчину (NaCl 3%) або еквівалента протягом 20 хв (2D).

Ми пропонуємо мету збільшення натріємії на 5 ммоль/л/24 год (2D).

Ми пропонуємо обмежити збільшення натріємії до 10 ммоль/л протягом перших 24 годин і до 8 ммоль/л протягом кожних 24 годин після цього, поки не досягнеться натріємія в 130 ммоль/л (2D).

Ми пропонуємо вивчити додаткові діагнози як причини симптомів, якщо вони не покращуються із збільшенням натремії (2D).

Ми пропонуємо розглянути можливість лікування пацієнта так, ніби симптоми важкі, якщо натріємія зменшується ще більше, незважаючи на лікування основної причини (2D).

Гіпонатріємія без виражених або помірно виражених симптомів

Якщо можливо, зупиніть рідини, ліки та інші фактори, які можуть сприяти або викликати гіпонатріємію (не класифікується).

Рекомендуємо швидко розпочати пошук причини (1D).

Ми рекомендуємо лікувати конкретні причини (1D).

Якщо різке зниження натріємії перевищує 10 ммоль/л, ми пропонуємо одноразову внутрішньовенну інфузію 150 мл гіпертонічного сольового розчину (NaCl 3%) або еквівалента через 20 хв (2D).

Хронічна гіпонатріємія без виражених або помірно виражених симптомів

Припинити рідинну терапію, ліки та інші несуттєві фактори, які можуть сприяти або спричиняти гіпонатріємію (не класифіковані).

Ми рекомендуємо лікувати конкретні причини (1D).

При легкій гіпонатріємії ми пропонуємо не проводити лікування, єдиною метою якого є збільшення натріємії (2С).

При помірній або важкій гіпонатріємії ми рекомендуємо уникати збільшення натріємії> 10 ммоль/л протягом перших 24 годин і> 8 ммоль/л протягом наступних 24 годин (1D).

При помірній або важкій гіпонатріємії ми пропонуємо вимірювати натріємію кожні 6 год, поки натріємія не стабілізується при стабільному лікуванні (2D).

Щодо невирішеної гіпонатріємії, перегляньте алгоритм діагностики та зверніться за консультацією до фахівця (не класифікується).

Пацієнти із збільшенням обсягу позаклітинної рідини

Ми рекомендуємо не лікувати з єдиною метою збільшення натріємії, якщо гіпонатріємія легка або середня (1С).

Ми пропонуємо обмеження рідин, щоб уникнути більших перевантажень рідин (2D).

Ми не рекомендуємо використовувати антагоністи рецепторів вазопресину (1С).

Ми рекомендуємо не використовувати демеклоциклін (1D).

Пацієнти з неадекватним синдромом антидіурезу

При помірній або важкій гіпонатріємії ми пропонуємо обмежити споживання рідини як лікування першої лінії (2D).

При помірній або важкій гіпонатріємії ми не рекомендуємо використовувати літій або демеклоциклін (1D).

При помірній гіпонатріємії ми не рекомендуємо використовувати антагоністи вазопресину (1С).

При важкій гіпонатріємії ми не рекомендуємо використовувати антагоністи рецепторів вазопресину (1С).

Пацієнти із скороченим об’ємом циркуляції

Ми рекомендуємо відновити позаклітинний об’єм внутрішньовенною інфузією ізотонічного сольового розчину (0,9% NaCl) або збалансованого кристалоїдного розчину зі швидкістю 0,5-1,0 мл/кг/год (1В).

Бажано лікувати пацієнтів з нестабільністю гемодинаміки в середовищі, де може бути забезпечений пильний біохімічний та клінічний моніторинг (не класифікується).

У разі нестабільності гемодинаміки необхідність швидкого заміщення рідини перекриває ризик занадто швидкого зростання натріємії (не класифікується).

Рекомендації щодо клінічної практики

Раптове збільшення виходу сечі до> 100 мл/год свідчить про підвищений ризик занадто швидкого збільшення натріємії. Якщо активність вазопресину раптово пригнічується, як це відбувається при відновленні внутрішньосудинного об’єму при гіповолемії, вільний кліренс води може різко збільшитися, спричинюючи збільшення натріємії швидше, ніж очікувалося.

Якщо викид сечі раптово збільшується, ми радимо вимірювати вміст натрію в сироватці кожні 2 години, поки він не стабілізується при стабільному лікуванні. Пряма порада щодо моніторингу діурезу не означає, що ми радимо сечовий катетер виключно для цієї мети.

Більшість пацієнтів зможуть спонтанно мочитися та збирати сечу, щоб контролювати виділення сечі.

Ми рекомендуємо швидке втручання, щоб знову знизити натріємію, якщо вона збільшується> 10 ммоль/л протягом перших 24 годин або> 8 ммоль/л, протягом будь-якого наступного 24 год періоду (1D).

Ми рекомендуємо призупинити активне лікування, що триває (1D).

Рекомендуємо проконсультуватися з фахівцем, щоб обговорити, чи доцільно розпочинати інфузію 10 мл/кг маси тіла без електролітів (наприклад, розчини глюкози) протягом однієї години, суворо контролюючи діурез та рідинний баланс (1D).

Рекомендуємо проконсультуватися з експертом, щоб обговорити, чи доцільно додавати внутрішньовенно десмопресин (2 мкг), який не слід повторювати частіше, ніж кожні 8 год (1D).

L.G.E. та А.О. належать до RETIC ISCIII REDINREN RD012/0021 FEDER Фондів. А.О. підтримується Програмою інтенсифікації дослідницької діяльності (ISCIII).

1. Спасовскі Г., Ванхолдер Р, Аллоліо Б, Аннан Д, Болл С, Біше Д та ін. Група з розробки рекомендацій щодо гіпонатріємії. Керівництво з клінічної практики з діагностики та лікування гіпонатріємії. Нефрол Dial Transplant. 2014; 29 Додаток 2: i1-39. [В Посилання]

3. Шварц ВБ, Беннетт З, Курелоп С, Барттер ФК. Синдром ниркової втрати натрію та гіпонатріємія, ймовірно, внаслідок неправильної секреції антидіуретичного гормону. Am J Med. 1957; 23: 529-42. [В Посилання]

4. Яничич Н, Вербаліс Й.Г. Оцінка та управління гіпоосмоляльністю у госпіталізованих пацієнтів. Endocrinol Metab Clin North Am.2003; 32: 459-81. [В Посилання]

5. Liamis G, Milionis H, Elisaf M. Огляд медикаментозної гіпонатріємії. Am J Ниркові дис. 2008; 52: 144-53. [В Посилання]

6. Шерлок М, О'Салліван Е, Ага А, Бехан Л.А., Ролюк Д, Бреннан П та ін. Частота та патофізіологія гіпонатріємії після субарахноїдального крововиливу. Клін Ендокринол (Oxf). 2006; 64: 250-4. [В Посилання]

7. Brimioulle S, Orellana-Jimenez C, Aminian A, Vincent JL. Гіпонатріємія у неврологічних хворих: втрата церебральної солі проти невідповідної секреції антидіуретичного гормону. Мед реанімації.2008; 34: 125-31. [В Посилання]

Група з розробки керівництва

Співголови Групи з розробки путівників

Гоце Спасовський, нефролог, Університет державної лікарні Скоп'є, Скоп'є, Македонія.

Робоча група

Бруно Аллоліо, ендокринолог, Університетська лікарня Вюрцбурга, Вюрцбург, Німеччина.

Стів Болл, ендокринолог, лікарні Ньюкасла та університету Ньюкасла, Ньюкасл, Великобританія.

Вібке Фенске, ендокринолог, Університетська лікарня Верцбурга, Вюрцбург, Німеччина.

Керол Іхай, лікар-інтенсивіст, Університетська лікарня Ніцци, Ніцца, Франція.

Майкл Йоаннідіс, лікар інтенсивної терапії, Університетська лікарня Інсбрука, Інсбрук, Австрія.

Методична група ERBP

Марія Галлер, нефролог, KH Elisabethinen Linz, Лінц, Австрія.

Отримано: 09 березня 2015 р .; Затверджено: 21 березня 2017 року

Відповідний автор. Електронна адреса: [email protected] (А. Ортіс).

Конфлікт інтересів

В Це стаття, опублікована у відкритому доступі під ліцензією Creative Commons