Під час консультації 44-річного пацієнта з гострим болем у попереку, з механічними характеристиками, після вивчення та виключення попереджувальних ознак (табл. 1) ми розглянули можливість використання комбінованого лікування нестероїдних протизапальних препаратів ( НПЗЗ) та міорелаксант. Звідси виникають питання: чи є якась додаткова користь, якщо ми поєднуємо їх у лікуванні? Які з них ми рекомендуємо? Чи є якийсь міорелаксант, який надає якусь перевагу перед іншими? Які існують докази щодо їх індивідуального застосування або в поєднанні з НПЗЗ?.
ЗНАКИ ТРИВОГИ
ПІДСУМОК
ФІЗИЧНИЙ ІЗПИТ
Вік 50 років
Історія раку
Лихоманка і озноб
Нічне потовиділення, втрата ваги без пояснюваних причин
Недавня бактеріальна інфекція
Постійний біль, незважаючи на відпочинок та знеболюючі засоби
Нічний біль
Імунодепресивний пацієнт
Застосування внутрішньовенних препаратів
Велика травма
Нетримання сечового міхура/кишечника
Знижений або відсутність тонусу анального сфінктера
Втрата перианального та промежинного відчуття
Важка або прогресуюча неврологічна вада
Значне зниження міцності
Джерело: Corwell BN. Оцінка відділення невідкладної допомоги, лікування та лікування болю в спині. Emerg Med Clin North Am.2010 листопада; 28 (4): 811-39 9.
Міорелаксанти - різнорідна група ліків (табл. 2), що мають подібний фізіологічний ефект, які прагнуть знизити тонус посмугованих м’язів. Його застосування при лікуванні неспецифічного болю в попереку було суперечливим, і немає єдиної думки щодо його використання, особливо через можливі несприятливі наслідки.
Таблиця 2. Перелік міорелаксантів дії централізована комерціалізація в Іспанії
Ліки
Торгова назва
Карізопродол
Метокарбамол
Тіоколхікозид
Adalgur ® (тіоколхікозид парацетамол)
Баклофен
Тизанідин
Циклобензаприн
Тетразепам (Myolastan ®) був вилучений з ринку відповідно до рекомендацій Європейського комітету з оцінки ризику фармаконагляду (PRAC), оскільки він пов'язаний з ризиком шкірних реакцій, які іноді можуть бути серйозними. Іспанське агентство з лікарських засобів та медичних продуктів (AEMPS) призупинило дію дозволу на Myolastan ® 1 липня 2013 р. (Http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2013/NI- MUH_FV_15-2013-myolastan.htm. Доступ 23.02.14)
Бензодіазепіни, будучи позитивними модуляторами рецепторів ГАМК, можуть викликати різні фармакологічні ефекти із безсумнівним терапевтичним застосуванням, включаючи анксіолітичну, снодійну, седативну, протиепілептичну, анестезуючу, міорелаксуючу та знеболюючу дію. Основні несприятливі ефекти включають седацію, атаксію та відсутність рухової координації, що відображає загальне зниження тонусу в центральній нервовій системі (ЦНС). Також може мати місце антероградна амнезія та, в деяких випадках, навіть парадоксальна підвищена збудливість. 1
Стратегія пошуку
- Ми вважаємо, що для пацієнта потрібна швидка реакція з максимально можливими безпечними та науковими доказами. Ми проводимо пошук під час консультації в Uptodate, безпосередньо консультуючись з рекомендаціями щодо лікування: "лікування болю в попереку".
- Згодом ми розширили консультації в Cochrane та PubMed.
- Ми визначаємо ключові слова з: "використання релаксантів скелетних м’язів центральної дії при гострих болях у попереку", "використання релаксантів скелетних м’язів при гострих болях у попереку", "Міорелаксантів при неспецифічних болях у попереку", "ефективність міорелаксанти ".
- Ми розглядаємо тези досліджень, виявлені в Cochrane та PubMed, та згадані Uptodate щодо використання міорелаксантів, особливо тих, що стосуються їх використання при гострих болях у попереку.
- З огляду на те, що запропонований сценарій прагне відповісти на користь чи відсутність використання м’язових релаксантів (комбінованих або в монотерапії) у картині гострого болю в попереку з механічними характеристиками, ми вирішили відкинути тези, що посилаються на використання міорелаксанти при лікуванні болю в попереку хірургічного, системного, онкологічного походження, переломів та підгострої або хронічної еволюції.
Результати
Вибрані статті наведені в таблиці 3 .
Таблиця 3. Переглянуті статті
Автор та рік видання
Тип навчання
Кількість людей
Вивчені змінні
Висновки
Uptodate.
Knight CL та ін. Оновлення: грудень 2012 р. 2
1. Модифікація активності та відпочинку
2. Фармакотерапія: нестероїдні протизапальні препарати, небензодіазепінові міорелаксанти, опіоїди, глюкокортикоїди
3. Фізичні вправи та інші немедикаментозні методи лікування
4. З огляду виключаються: поперековий біль онкологічного походження, перелом, компресія, інфекція, вісцеральна хвороба або запальний спондиліт
- Систематичний огляд (65 рандомізованих досліджень у 2008 р. Та мета-аналіз 11 досліджень) НПЗЗ вказує на загальне симптоматичне покращення порівняно з плацебо
- Пацієнтам, які можуть переносити седативний ефект, може бути корисний міорелаксант. (Доказовий рівень 2А)
- Комбінована терапія міорелаксанта НПЗЗ рекомендується пацієнтам з помірним/сильним болем, які не реагують на монотерапію. (Клас 2С)
- Опіоїди: існує мало даних про ефективність та безпеку показань як лікування гострого болю в попереку. Останні дослідження зосереджують його використання на хронічних болях у попереку
- Глюкокортикоїди: Застосування системних кортикостероїдів не рекомендується для лікування гострого болю в попереку (з ішіасом або без нього). (Клас 2В)
- Вправа: направлення на фізичну терапію протягом 2-3 тижнів від початку болю в попереку (ступінь 2С) не рекомендується
- Інші немедикаментозні методи лікування: тяга, використання корсетів не дають значних переваг у короткострокових та довгострокових результатах для пацієнтів із болями в попереку з ішіасом або без нього.
Van Tulder MW, Touray T, et al. 2003 (вип. 2008) 3
23 високоякісних випробування, 24 випробування, де згадувався гострий біль у попереку, 11 вивчав використання бензодіазепінів, 11 використання небензодіазепінів, 2 використання м’язових релаксантів проти плацебо
1. Небензодіазепінові міорелаксанти vs. плацебо в контексті:
1.1. Контроль болю
1.2. М'язові спазми
1.3. Обмеження руху
1.4. Загальна ефективність (суб'єктивна оцінка пацієнта)
1.5. Побічні ефекти
2. Небензодіазепінові міорелаксанти НПЗЗ проти. плацебо НПЗЗ, що оцінюють:
2.1. Контроль болю
2.2. Загальна ефективність (суб'єктивна оцінка пацієнта)
- Є вагомі докази того, що міорелаксанти ефективніші за плацебо для лікування гострого болю в попереку
- Міорелаксанти ефективні для короткочасного симптоматичного полегшення у пацієнтів з гострими та хронічними болями в попереку (контроль болю, обмежена рухливість, сприйняття пацієнта)
- Усі міорелаксанти мають подібний профіль ефективності
- Частота сонливості, запаморочення та інших побічних ефектів висока, тому їх слід застосовувати з обережністю.
- Потрібні додаткові випробування, щоб оцінити, чи міорелаксанти ефективніші за НПЗЗ
- Не рекомендується використовувати м’язові релаксанти як першу лінію при гострих болях у попереку, але вони можуть бути показані тим пацієнтам (обраним), які не реагують на знеболюючі засоби/НПЗЗ при монотерапії
Chou R, et al. 2007 4
73 високоякісні випробування. (Щодо міорелаксантів 31 випробування)
- Оцінює переваги та негативні наслідки застосування бензодіазепінів, міорелаксантів при гострих болях у попереку
1.1. Діазепам: високоякісне дослідження не виявило різниці між цим та плацебо у дозволі симптомів. Він також не повідомляє про користь при лікуванні хронічного болю в попереку
1.2. Діазепам проти тизанідин/циклобензаприн: відмінностей між ними щодо ефективності (дозволу симптомів) не виявлено, хоча всі вони перевершували плацебо
1.3. Діазепам проти карізопродол: менше секунди для поліпшення м'язового спазму, функціонального стану та загальної ефективності (визначається пацієнтом із оцінками "відмінно" або "дуже добре")
1.4. Найчастіше супутні побічні ефекти: сонливість, втома, запаморочення
2. Міорелаксанти: (лікування менше 2 тижнів)
2.1. Помірно перевершує плацебо в короткостроковій перспективі (2-4 дні лікування) при купіруванні болю (Cochrane)
2.2. Існує небагато доказів ефективності баклофену і дантролену при болях у попереку
2.3. Недостатньо доказів для визначення переваги між одним міорелаксантом над іншим
2.4. Безпека: міорелаксанти vs. плацебо: більша кількість побічних ефектів на рівні ЦНС порівняно з плацебо, хоча більшість подій були самообмеженими, а серйозні ускладнення рідкісними.
3. Доказів недостатньо для визначення того, який препарат (міорелаксанти, НПЗЗ) пропонує загальну перевагу над іншими.
4. Введення тизанідину ацетамінофену або НПЗЗ постійно повідомляє про більше полегшення болю в попереку в короткостроковій перспективі порівняно з прийомом ацетамінофену або НПЗЗ окремо (Cochrane).
5. Лікування повинно бути індивідуальним відповідно до типу пацієнта. (ризики та вигоди від загального стану пацієнта)
Роджер Чоу та ін. Серпень 2004 5
101 рандомізоване контрольоване дослідження, 4 систематичні огляди, 3 мета-аналізи
- Узагальнює та оцінює докази порівняльної ефективності та безпеки міорелаксантів при спастичності та опорно-руховому болі:
Ефективність проти плацебо
1. Спастичність: порівняльна ефективність препаратів щодо зменшення симптомів та функціонального поліпшення:
1.1. Тизанідин проти баклофен: мають подібну ефективність проти м’язового спазму та функціонального відновлення.
1.2. Тизанідин/баклофен проти. діазепам: деякі докази ефективності подібні до діазепаму, але не перевершують
2. Спастичність: ефективність порівняно з плацебо:
2.1. Тизанідин/Баклофен проти. плацебо: послідовні докази якісних клінічних випробувань щодо ефективності цих препаратів порівняно з плацебо
2.2. Карізопродол/циклобензаприн vs. діазепам: деякі дослідження показують перевагу/ефективність у вирішенні симптомів (біль, спазм, загальна реакція) порівняно з діазепамом
3. М’язова контрактура:
3.1. Карізопродол/циклобензаприн/тизанідин проти. плацебо: дослідження показують ефективність цих препаратів порівняно з плацебо для поліпшення знеболення, м’язового спазму та функціональної активності
3.2. Обмежені або суперечливі результати різних досліджень щодо ефективності метокарбамолу та баклофену порівняно з плацебо.
4. Побічні ефекти:
4.1. Тизанідин проти баклофен: тизанідин повідомляє про менше побічних ефектів, ніж баклофен. І те, і інше може спричинити сухість у роті (баклофен
- Розумний рівень доказів ефективності міорелаксантів порівняно з плацебо при гострих болях у попереку: циклобензаприн, карізопродол та тизанідин
- 17 високоякісних досліджень роблять висновок, що циклобензаприн є більш ефективним порівняно з плацебо.
- Рівень доказовості ефективності тизанідину та каризопродолу не такий сильний, але вони ефективніші, ніж плацебо
- Дуже обмежені або суперечливі дані щодо ефективності метокарбамолу або баклофену порівняно з плацебо
Бібі Ф.А. та ін. Квітень 2005 р. 6
У 51 дослідженні (6057 пацієнтів) 31% вважалися високоякісними дослідженнями
Оцінка високоякісних досліджень, що забезпечують докази ефективності лікування НПЗЗ та міорелаксантами при неускладненому гострому болі в попереку
-Систематичний огляд НПЗЗ при болях у попереку показує їх ефективність для короткочасного симптоматичного полегшення болю в попереку, але не продемонстрував переваги/більшої ефективності як знеболюючого препарату будь-якого конкретного типу НПЗЗ над іншим
- Міорелаксанти корисні для поліпшення обсягу рухів, перериваючи цикл спазм-біль-спазм. Вони також показали перевагу щодо знеболення порівняно з парацетамолом або аспірином
- Не зрозуміло, якою мірою полегшення болю визначається розслабленням проти. седативний ефект (міорелаксантів)
- Загалом, комбінація міорелаксанту та НПЗЗ або інгібітора ЦОГ-2 або комбінація міорелаксанту та трамадолу/ацетамінофену виявляється кращою, ніж використання окремих засобів.
Парік А та ін. 2009 рік 7
197 пацієнтів обох статей у віці від 18 до 70 років
Оцінка ефективності та безпеки комбінованої фіксованої дози ацеклофенак-тизанідин проти окремого ацеклофенаку у пацієнтів
при гострому болі в попереку введення ацеклофенаку 100 мг тизанідину кожні 12 год проти Ацеклофенак (100 мг) q12 год протягом 7 днів
Змінні: інтенсивність болю, функціональне поліпшення (за допомогою модифікованого тесту Шобера: оцінює рухливість хребців)
- Застосування ацеклофенаку - тизанідину значно перевершувало прийом ацеклофенаку окремо щодо покращення інтенсивності болю (в русі та в стані спокою), рухливості (згинання хребців) (із суттєвою різницею на користь комбінованої групи) 3- Через 7 днів після початку лікування. Обидва способи лікування добре переносились
- Комбінація ацеклофенак-тизанідин була ефективнішою, ніж ацеклофенак окремо, що представляло сприятливий профіль безпеки при лікуванні гострого болю в попереку
Чайлдерс М.К. та ін. 2005 8
Спостережне, проспективне, рандомізоване дослідження
Змінні: оцінює, чи спостерігається покращення м’язового спазму, болю (біль у шиї/гострий біль у попереку) та загальне задоволення пацієнта при застосуванні протягом 7 днів:
- циклобензаприн по 5 мг тричі на день протягом 7 днів як монотерапія.
- циклобензаприн 5 мг ібупрофену 400 мг 3 рази на день
- циклобензаприн 5 мг ібупрофену 800 мг 3 рази на день у пацієнтів з болем у шиї або гострим болем у попереку, пов’язаним із м’язовим спазмом
- 3 групи лікування продемонстрували значне покращення запропонованих змінних через 3-7 днів після початку терапії
- Не було значущих відмінностей між 3 запропонованими методами лікування щодо загальної оцінки стану пацієнта щодо покращення симптомів
- Хороша глобальна переносимість 3 процедур (вони не мали суттєвих відмінностей)
- Найчастіше повідомлялося про побічні ефекти (незалежно від призначеного лікування): втома, сонливість, нудота та запаморочення
- Автори роблять висновок, що комбінована терапія циклобензаприну 5 мг плюс ібупрофен не перевершувала лише циклобензаприн 5 мг.
Черкін Д.К. та ін. 1998 рік 9
Поздовжнє спостережне дослідження
219 пацієнтів віком 20-69 років з гострими болями в попереку
Ті, хто презентував:
1. Попередня операція на хребті
2. Системне або вісцеральне захворювання
3. Відомий спосіб лікування остеопорозу або кортикостероїдів
6. Безпричинна втрата ваги
7. Перелом хребця або вивих
8. Прогресуючі або важкі неврологічні ознаки
9. Постійна втрата працездатності
10. Зловживання речовинами
Втручання: фармакологічне лікування було показано тим пацієнтам, у яких спостерігався біль, що іррадіює в ногу, менше 3 тижнів еволюції (попередній медичний візит), більш важкі симптоми, бажання лікування (виражене пацієнтом) та більший ступінь інвалідності (69% НПЗП, 3% міорелаксантів, 12% наркотиків, 4% ацетамінофену. 20% не отримували жодного медикаментозного лікування
Вони дійшли висновку, що ефект НПЗЗ посилюється міорелаксантами. У пацієнтів, яким було призначено, на додаток до НПЗЗ, міорелаксант мав менше симптомів через 1 тиждень лікування, ніж у тих, хто отримував лише НПЗЗ
Біль у попереку є однією з найпоширеніших скарг у лікарні швидкої допомоги та у Первинній медичній допомозі. Майже 90% населення відчують це в певний момент свого життя. Хоча причини та їх розвиток доброякісні у більш ніж 90% пацієнтів, ми не повинні ігнорувати попереджувальні ознаки/симптоми, які можуть поставити під загрозу життя пацієнта 10 .
Метою лікування є полегшення симптомів на короткий термін 2. Немає чітких доказів, що вказують на перевагу/ефективність між тим чи іншим міорелаксантом (рівень В доказовості) 3, тому вибір препарату повинен ґрунтуватися на профілі можливих побічних ефектів, уподобаннях пацієнта, можливості зловживання та можливих наркотичних речовин взаємодії (рівень С доказів) 4 .
Висновки для клінічної практики
1. Огляди та дослідження вказують на більшу ефективність полегшення болю та обмеження функцій при гострому болі в попереку (механічному та без тривожних симптомів) при комбінованій терапії: міорелаксанти та НПЗЗ (рівень В доказів).
2. Міорелаксанти можуть принести користь пацієнтам, які добре переносять їх побічні ефекти, тому рекомендується індивідуалізувати лікування (рівень В доказів).
3. Комбіноване застосування (міорелаксанти НПЗЗ) рекомендується тим пацієнтам, симптоми яких не покращуються при монотерапії (НПЗЗ).
4. І циклобензаприн, і тизанідин можуть бути обґрунтованим варіантом на основі наявних на сьогодні доказів.
5. Міорелаксанти слід застосовувати протягом короткого періоду часу (два тижні) при гострих болях у попереку (рівень С доказовості).