Цукровий діабет 2 типу, як правило, сприймається як прогресуюча та невиліковна хвороба, зараз вражає 5-10% населення, тобто близько 3,2 мільйона людей у Великобританії.1 До розвитку ускладнень більшість пацієнтів отримують повну допомогу в первинній медичній допомозі. Близько 10% загальних витрат на охорону здоров'я у Великобританії продовжують розподілятися на лікування діабету, а міжнародні дані свідчать, що медичні витрати для хворих на діабет у два-три рази перевищують середній вік та стать.
Застосування чинних клінічних рекомендацій щодо зниження рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) та серцево-судинних ризиків, головним чином за допомогою ліків та загальних рекомендацій щодо способу життя, покращило клінічні результати, але у багатьох пацієнтів все ще розвиваються судинні ускладнення, і надія на життя коротша на 6 років у людей без діабету2. Діагноз має значні соціальні та фінансові наслідки для окремих людей, а також погані перспективи здоров'я.
Ремісія діабету (який більше не хворіє на діабет, принаймні протягом певного періоду) явно досяжна для деяких пацієнтів, можливо, для багатьох, але в даний час дуже рідко досягається або реєструється. Підвищення обізнаності, документування та нагляд за направленнями повинно покращити результати здоров'я та зменшити витрати на охорону здоров'я.
Зміна керівництва
Втрата ваги пов’язана з продовженням тривалості життя людей з діабетом
Відповідно до тенденцій у більшості медичних спеціальностей, лікування діабету починає зосереджуватись на оборотних механізмах основного захворювання, а не на лікуванні симптомів та подальших мультисистемних патологічних наслідків34. Генетична схильність (епі) та старіння відіграють певну роль при цукровому діабеті 2 типу, але рідко без збільшення ваги.
Зниження концентрації глюкози або HbA1c у крові залишається основною метою лікування, як це відображено в чинних клінічних рекомендаціях та ліцензованих діях на ліки. Однак керівництво та рекомендації зосереджуються на застосуванні протидіабетичних препаратів, приділяючи мало уваги дієті та рекомендаціям щодо способу життя.
Масштаб ринку медикаментозної терапії та його потенційна недостатність ілюструється тим фактом, що в даний час у всьому світі ліцензовано 488 препаратів (крім інсулінів) для лікування діабету 2 типу із 70 генеричними сполуками.5 Усі вони значно знижують рівень глюкози в крові та HbA1c, але в жодному дослідженні не досліджувались препарати, що даються разом з оптимальними дієтами та порадами щодо способу життя для управління вагою.
Навпаки, послідовні дані показують, що втрата ваги пов’язана з продовженням тривалості життя людей, хворих на діабет, і що втрата ваги близько 15 кг часто призводить до повної біохімічної ремісії діабету 2 типу, відновлюючи функцію бета-клітин.67
Визнання того, що позаматкове накопичення жиру в печінці та підшлунковій залозі впливає на функцію органів, що спричиняє діабет 2 типу, але є оборотним, підвищило усвідомлення того, що ремісія можлива.
Увага ЗМІ заохочує все більшу кількість людей з діабетом 2 типу схуднути та усунути діагноз ЦД 2. Ремісія створює сильне почуття особистих досягнень та можливостей; це також приносить користь медичним системам, оскільки пацієнти більше не потребують протидіабетичних препаратів. В даний час служба охорони здоров'я Великобританії витрачає близько 1 мільярда фунтів стерлінгів (1 мільярд доларів) на рік (22 мільйони фунтів стерлінгів на день) на протидіабетичні препарати, при цьому витрати зростають із збільшенням рівня діабету, а ціни на ліки.
Критерії ремісії діабету
Єдиної думки щодо критеріїв ремісії діабету немає. Опубліковані критерії, а отже і повідомлені показники ремісії, різняться, але всі вони повинні бути нижчими від порогових значень Світової організації охорони здоров’я/Американської діабетичної асоціації (ADA) для діагностики діабету. Останні публікації, включаючи велике випробування Look AHEAD щодо втручань у спосіб життя, 10 посилаються на консенсусну заяву групи ADA8, яка визначає результати тестів нижче діагностичного порогу діабету як «часткову ремісію», а ремісію «до діабету» як «повну ремісію». ".
Таблиця 1 Опубліковані та запропоновані критерії діабету при ремісії
Однак використання терміна "часткова ремісія" не повністю відображає логіку або важливість того, щоб стати пацієнтом, що не хворіє на діабет. Хоча ремісія від переддіабету є бажаною, оскільки вона зменшує серцево-судинний ризик, рутинне лікування повинно мати на меті допомогти пацієнтам уникнути діагностичної категорії діабету з її особистими тягарями та ризиками розвитку мікросудинних захворювань. Це вимагає використання діагностичних порогових значень ВООЗ для діабету для встановлення ремісії та визнання того, що у деяких пацієнтів і надалі будуть порушені або преддіабетичні профілі толерантності до глюкози натощак та HbA1c.
Визначення рівня HbA1c або глюкози в крові є достатнім для виявлення ремісії. Щоб уникнути неправильної класифікації, спричиненої помилкою вимірювання або біологічними варіаціями, ми рекомендуємо пацієнтам мати два результати тесту (зазвичай HbA1c) нижче діагностичного порогу, з мінімальним інтервалом у два місяці для підтвердження ремісії. Це відображає приблизно чотири місяці нормоглікемії. Пацієнти в стадії ремісії повинні регулярно проходити огляд з проведенням щорічних тестів.
Потенційне метаболічне значення ремісії
Клінічні результати для людей з діабетом 2 типу гірші при більш високих концентраціях глюкози або HbA1c.10 Жодних досліджень не повідомляється про результати для людей, які досягають ремісії, але хороший глікемічний контроль за допомогою лікарської терапії покращує результати мікросудин (ретинопатія, нейропатія, нефропатія) діабет 1 типу та цукровий діабет типу 2. Зниження серцевих подій спостерігали також у пацієнтів з діабетом 2 типу після баріатричної операції.12
На відміну від цього, деякі клінічні випробування вказують на збільшення смертності, коли HbA1c наближається до нормального рівня, ймовірно через гіпоглікемію, що призводить до аритмій.
AHEAD, випробування втручання у спосіб життя у пацієнтів із середньою тривалістю діабету 5 років, повідомило про 11,5% ремісії через 12 місяців із 8,6% втратою ваги, але ця частка зменшилась на 30% на рік.10 Результати здоров'я для учасників ще не отримані. про це повідомляється, але обмежені дані та перші принципи свідчать про те, що ремісія діабету (без протидіабетичних препаратів) покращує прогноз, стаючи основним введенням кінцевої точки якомога швидше після діагностики.
Кодування в медичних картах
Про ремісію діабету типу 2 можна зробити висновок із звичайних записів хворих на цукровий діабет, які мають біохімічні результати без діабету (зазвичай HbA1c Досягнення рефералу
У небагатьох країнах, де є дані, пацієнти рідко реєструються як хворі на діабет у стадії ремісії. Картер та його колеги виявили ремісії лише у 0,14% із 120 000 американських пацієнтів, за якими стежили протягом семи років14. Шотландська база даних про діабет з питань догляду, яка включає всіх пацієнтів у Шотландії, показує, що менше ніж 0,1% пацієнтів з діабетом 2 типу були закодовані як у період ремісії в березні 2017 року.
Таблиця 2 Кількість людей у Шотландії з різними категоріями кодування, записаними в базі даних SCI Diabetes (березень 2017 р.)
Відсутність узгоджених критеріїв та настанов щодо перекодування може призвести до сумнівів у кодуванні ремісії, але основною причиною низької кількості пацієнтів цієї категорії є, мабуть, те, що мало пацієнтів намагаються досягти ремісії. Пацієнти та лікарі можуть не знати, що діабет 2 типу може бути скасований, незважаючи на останній розголос. Незважаючи на публікації структурованих підходів з використанням початкової формули заміни дієти для досягнення швидкої втрати ваги та можливості збереження втрати 12-15 кг через 12 місяців і пізніше.
Мережа шотландських міжвузівських рекомендацій 2010 року рекомендує стійку втрату ваги понад 10% маси тіла або 15 кг для людей з важким та ускладненим ожирінням, включаючи діабет типу 2.18 Цього важко досягти навіть при баріатричній хірургії, і лише 75-80% випадків успішні пацієнти винагороджуються ремісією на діабет.
Фізичні та соціальні фактори, емоційні стани та навички саморегуляції є важливими факторами, що впливають на здоров’я. Невідомо, чи буде ступінь втрати ваги, необхідний для досягнення ремісії, однаковою для людей в Азії, у яких зазвичай розвивається діабет 2 типу з нижчим індексом маси тіла, ніж у людей європейського походження, але, ймовірно, з однаковим вмістом жиру в організмі.
Зрозуміло, клініцисти не бажають перевизначати пацієнта як "у стадії ремісії", якщо вони стурбовані тим, що ремісія, яка залежить від збереження втрати ваги, може не тривати, і що процедура відмови від щорічних оглядів може бути відмовлена. Однак в силу кодування рефералів щорічні огляди і будуть продовжуватися.
Іншим фактором, характерним для Великобританії, може бути страх втратити заохочувальні виплати для лікування діабету відповідно до системи якості та результатів (QOF). Знову ж таки, кодування "діабету в стадії ремісії" зберігає діагностичний статус, щоб оплата практики продовжувалася.
Діабет у стадії ремісії не був спеціально винагороджений як ціль лікування. Показано, що стимулювання покращує догляд та фактори ризику в інших областях, таких як астма та серцево-судинні захворювання. Найближчі перегляди керівних принципів практики NHS в Англії та їх заміна в NHS Scotland дають можливість включити направлення на діабет як стимульовану мету.
Перенаправлення
Досягнення ремісії приносить користь для здоров’я пацієнтів і знімає тягар щоденного моніторингу та лікування, але правильне кодування ремісії має багато додаткових переваг. Усуває клеймо діабету та забезпечує відчуття особистого успіху та соціального статусу (Вставка 1).
Переваги кодування ремісії діабету
Для пацієнтів
- Усунути особисту та соціальну стигматизацію як хворих чи "хворих на діабет".
- Забезпечує мету та винагороду за важку та стійку роботу, яка зазвичай потрібна для досягнення та підтримки значної втрати ваги.
- Може дозволити собі страхування життя, іпотеку, страхування подорожей тощо без додаткових вищих премій для людей з діагнозом діабету 2 типу.
- Усунути деякі професійні обмеження.
Для епідеміології та систем охорони здоров’я
- Визначте цінний показник успіху в охороні здоров’я за допомогою національного нагляду за реєстром хвороб.
- Дозволяє краще аналізувати довгострокові ризики захворюваності та смертності.
- Покращити прогнозування потреб у ресурсах
Цукровий діабет є дорогим як для людей, так і для систем охорони здоров’я. Потрібні докази щодо вимог до здоров’я та виживання після ремісії, але вимоги, ймовірно, будуть нижчими. Середньорічні медичні витрати на цукровий діабет 2 типу в США оцінювались у 2007 році в 6 414 доларів, збільшуючись із віком до 9 061 доларів для осіб старше 6420 і приблизно в 2,5 рази вище, ніж для людей без діабету21.
Витрати зростають із випуском нових дорогих ліків згідно з фармакоцентричними клінічними рекомендаціями. У Великобританії ці зростаючі витрати несе NHS. В інших країнах витрати несе фізична особа. Приватне медичне страхування часто не покриває існуючий діабет, що є перешкодою для оптимального надання медичної допомоги.
Таким чином, значно більше дорослих американців, хворих на діабет, і більшості старше 65 років, покладаються на державне страхування, таке як Medicare. Американська діабетична асоціація пропонує орієнтовні витрати на охоплення Medicare для людей з діабетом. Щорічні премії складають близько 1200 доларів США плюс (за бажанням) 166 доларів США, щоб забезпечити покриття половини витрат на ліки, що відпускаються за рецептом. Витрати на рецепти не покриваються повністю, доки особа не витратить більше 4950 доларів на ліки протягом року
Національне опитування з питань охорони здоров’я 2009 року виявило, що залежно від загального доходу домогосподарства люди, які страждають на цукровий діабет у віці 18–64 років, витрачають на приватне життя близько 3000 доларів на рік, або 2000–6000 доларів на рік на охорону здоров’я (гіршої якості), якщо вони не мають здоров’я страхування.23
Інші види страхування також дорожчі. Премії за страхування життя зазвичай подвоюються для хворих на цукровий діабет, додаючи близько 600 фунтів стерлінгів на рік до середнього полісу. Міжнародний страховий брокер в Інтернеті moneysupermarket.com в даний час пропонує людям, які страждають від цукрового діабету 2 типу, еквівалент майже вдвічі більше ціни, ніж людина без медичних проблем, додаючи 20-30 фунтів стерлінгів до вартості 14-денного покриття в США або більше якщо потрібен інсулін.
Сьогодні люди з діабетом у стадії ремісії належать до найдешевших категорій (як і люди з переддіабетом). Усвідомлення відчутних заощаджень такого роду може допомогти зберегти втрату ваги та ремісію при цукровому діабеті 2 типу - обіцянка винагороди та похвала за досягнуті цілі є ключовими елементами стратегії зміни поведінки.
Перехід у майбутнє
В інтересах кожного перекласифікувати людей з діабетом 2 типу, коли вони не хворі на діабет. Офіційні керівні принципи та міжнародний консенсус необхідні для фіксації "діабету в стадії ремісії". Ми запропонували вимагати двох результатів недиабетичного тесту з інтервалом не менше двох місяців, щорічні огляди HbA1c для підтвердження продовження цієї категорії.
Відповідний інтервал між тестами для встановлення ремісії відкритий для обговорення. Це повинно бути достатньо тривалим для усунення людей з тимчасовим низьким рівнем шуму, але досить коротким, щоб підтримувати мотивацію пацієнтів.
Після узгодження критеріїв кодування діабету в стадії ремісії (C10P у Великобританії) в системах реєстрації буде корисним для пацієнтів та планування охорони здоров’я. Відповідне кодування дозволить контролювати прогрес у досягненні ремісії діабету 2 типу на національному та міжнародному рівнях та покращувати прогнозування довгострокових наслідків для здоров'я пацієнтів з відомою тривалістю ремісії.
Ключові повідомлення
Ремісія діабету 2 типу може бути досягнута шляхом значної втрати ваги, але вона рідко реєструється і, можливо, не занижується.
Визнання ремісії діабету може стати потужним мотиватором для пацієнтів підтримувати втрату ваги.
Діагностичне кодування "діабету в стадії ремісії" полегшує соціальні та фінансові покарання для діагностики пацієнтів, продовжуючи медичне спостереження.