Revista Española de Cardiología - міжнародний науковий журнал, присвячений серцево-судинним захворюванням. Редагована з 1947 року, вона очолює публікації REC, сімейство наукових журналів Іспанського кардіологічного товариства. Журнал публікує іспанською та англійською мовами про всі аспекти, пов’язані із серцево-судинними захворюваннями.

апное

Індексується у:

Доповіді про цитування журналів та розширений індекс цитування наук/Поточний зміст/MEDLINE/Index Medicus/Embase/Excerpta Medica/ScienceDirect/Scopus

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

  • Чи означає це, що рік не пов’язаний із підвищеним серцево-судинним ризиком?
  • Отже, CPAP не здатний зменшити ризик, пов’язаний з AOS?
  • Чи екстраполюють ці результати на первинну профілактику?
  • Чи застосовуються результати для загальної сукупності?
  • Чи міг метод діагностики вплинути на результати дослідження?
  • Чи означає це, що рік не пов’язаний із підвищеним серцево-судинним ризиком?
  • Отже, CPAP не здатний зменшити ризик, пов’язаний з AOS?
  • Чи екстраполюють ці результати на первинну профілактику?
  • Чи застосовуються результати для загальної сукупності?
  • Чи міг метод діагностики вплинути на результати дослідження?
  • Коли кардіолог повинен розглянути можливий рік?
  • Конфлікт інтересів
  • Бібліографія

Повний текст на англійській мові доступний за посиланням: www.revespcardiol.org/en

Обструктивне апное сну (ОПА) є дуже поширеним розладом, що вражає 3–7% (до 40% в деяких серіях) середнього віку, 1 характеризується дихальними паузами під час сну. Ці паузи, апное або гіпопное мають безпосередніми наслідками вироблення кисневих знежирень та перенасичень, зміну внутрішньогрудного тиску та часті мікропробудження. Ці безпосередні механізми викликають каскад проміжних змін, що складається із збільшення симпатичної активності, збільшення окисного стресу та створення прозапального стану. Як наслідок цього, ОСА має значний вплив на нейрокогнітивну сферу, негативно впливаючи на якість життя та підвищуючи ризик дорожньо-транспортних пригод. Але перш за все те, що робить її більш актуальною як проблема громадського здоров’я, - це її внесок у виникнення або прогресування різних серцево-судинних розладів, аж до збільшення майбутнього серцево-судинного ризику 2 .

Дослідження серцево-судинних кінцевих точок апное сну (SAVE 3) на сьогоднішній день є найважливішим дослідженням для визначення впливу придушення апное постійним позитивним тиском у дихальних шляхах (CPAP) на серцево-судинну захворюваність та смертність у пацієнтів із OSA. Було розроблено міжнародне, відкрите, рандомізоване та контрольоване дослідження, яке включало 2717 пацієнтів із встановленими серцево-судинними або цереброваскулярними захворюваннями та середньо-важкою ОСА. Пацієнтів рандомізували на звичайне лікування (контрольна група) або CPAP, додані до лікування (група CPAP), і спостерігали за ними в середньому 3,7 року.

Щодо головної мети (група смертей серцево-судинного походження, гострий інфаркт міокарда, інфаркт головного мозку, надходження через нестабільну стенокардію, серцеву недостатність або минущу ішемічну атаку), CPAP не зміг зменшити захворюваність та смертність цієї групи пацієнтів ( коефіцієнт ризику [ЧСС] = 1,1; 95% довірчий інтервал [95% ДІ], 0,91-1,32; р = 0,34) щодо звичайного лікування. Така сама відсутність ефекту спостерігалася також у різних заздалегідь визначених підгрупах. Однак було встановлено, що CPAP спричиняє значне поліпшення денної сонливості, якості життя та настрою, пов’язаного зі здоров’ям, а також зменшує кількість днів, коли пацієнти пропускали роботу за станом здоров’я.

З огляду на актуальність та до певної міри несподіваність цих результатів, видається доцільним задуматися про їх інтерпретацію та можливі наслідки для клінічної практики.

ЧИ ЦЕ ОЗНАЧАЄ, ЩО ОСА НЕ АСОЦІЮЄТЬСЯ З ПІДВИЩЕНИМ СЕРЦЕВО-СУДИННИМ РИЗИКОМ?

Наявні дані, що пов'язують OSA із підвищеним серцево-судинним ризиком, є надійними. Існують епідеміологічні та лонгітюдні дослідження, які показують більш високу серцево-судинну захворюваність та смертність у пацієнтів з важкою формою ВСА, що не отримували лікування, ніж у тих, хто отримував СРАП та у тих, хто не мав вираженої ОСА 4,5. Найбільші докази зв'язку OSA із серцево-судинним ризиком виявляються в області артеріальної гіпертензії (HT). Рандомізовані дослідження продемонстрували позитивний ефект лікування CPAP у пацієнтів з OSA на рівні артеріального тиску, 6 у яких воно суттєво знижує та впливає на майбутній серцево-судинний ризик. Ефект, який є ще більш актуальним у пацієнтів з резистентною HTN, оскільки CPAP, доданий до звичайного лікування, покращує контроль цього 7 .

Більш конкретно, також накопичились клінічні та епідеміологічні докази зв’язку ОСА з іншими серцево-судинними розладами. Зокрема, різні дослідження показують взаємозв'язок з розвитком та прогресуванням ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності та аритмій. Також було описано, що це може бути фактором ризику цереброваскулярних захворювань. Насправді, дані дослідження здоров’я серця уві сні показують, що OSA потроює ризик ішемічного інсульту у чоловіків 8, і ця асоціація була підтверджена у пацієнтів похилого віку 9 .

Крім того, за останні десятиліття накопичились докази того, що проміжні механізми апное сну пов’язані з розвитком атеросклерозу, дисфункції ендотелію, запального стану низької інтенсивності, гіперкоагуляції та порушення регуляції ліпідного та вуглеводного обміну. Все це сприяє підтримці біологічної правдоподібності, яка пов’язує OSA із серцево-судинним ризиком.

ПОТІМ CPAP НЕ МОЖЕ ЗНИЖИТИ РИЗИК, ПОВ'ЯЗАНИЙ З OSA?

Позитивний результат у подібному дослідженні зміцнив би зв'язок між ОСА та серцево-судинним ризиком, підтверджуючи, що конкретне лікування впливає на нього. Однак негативний результат не обов'язково ставить під сумнів ці відносини. Це лише вказує на те, що він не зміг показати, що CPAP зменшує його або що ці зв'язки не обов'язково є оборотними.

Пояснення щодо відсутності ефекту можуть бути різними, але, мабуть, найважливішим обмеженням дослідження SAVE є відповідність лікуванню CPAP. Середнє використання CPAP становило 3,3 год/ніч. Це означає, що половина ночі пацієнти залишались без лікування, коли це також друга половина, коли пацієнт страждає від більш релевантних респіраторних подій, пов’язаних з їхнім сном у фазі швидкої швидкості (швидкі рухи очей).

Різні обставини могли вплинути на це погане дотримання лікування. З одного боку, це були безсимптомні пацієнти, які не консультувались через проблеми зі сном, що ускладнює адаптацію до лікування. З іншого боку, оскільки це було дослідження з наміром лікувати, пацієнти, які рано відмовились від CPAP через непереносимість, залишались у відділенні лікування CPAP до кінця дослідження, незважаючи на те, що їх відповідність становила 0 годин. Ця обставина призводить до питання, чи при такому лікуванні, як CPAP (із абсолютним контролем відповідності), аналіз намірів до лікування буде найбільш доцільним для аналізу результатів.

Отже, реальність така, що не можна стверджувати, що краща відповідність могла б дати різні результати. У цьому сенсі цікаво врахувати, що деякі клінічні випробування 10 та попередні спостережні дослідження 11 зі значно меншим обсягом вибірки виявили позитивний ефект CPAP у зменшенні серцево-судинних подій у пацієнтів із встановленою ІХС та ОСА, які досягли більших результатів. Час дотримання CPAP. Це правда, що, мабуть, очевидно, що CPAP має певні проблеми дотримання, принаймні для груп з цими характеристиками. Це викликає необхідність вдосконалення цього аспекту, або шляхом застосування застосовності CPAP як лікування, або вивчення альтернативних методів лікування.

Однак важливо також взяти до уваги вищезазначену можливість, що зв’язок між ОСА та серцево-судинними ускладненнями після певного моменту не є оборотним, а результати епідеміологічних досліджень завищені. Слід брати до уваги, що згідно з планом дослідження SAVE, відповідність 3,3 години повинна показувати відносне зниження ризику на 25%, згідно з наявними епідеміологічними даними. З іншого боку, подальші епідеміологічні дослідження4 також були довшими, ніж результати рандомізованих досліджень.

Невеликий роздум про хронобіологію впливу OSA в серцево-судинній сфері може представляти інтерес. Хоча зміни, спричинені апное сну, можуть сприяти розвитку та прогресуванню структурних змін на різних рівнях, придушення апное за допомогою CPAP після встановлення не обов'язково означає, що вони зменшаться. Коротше кажучи, для пацієнтів із встановленими серцево-судинними захворюваннями представляється прийнятним, що CPAP може сприяти зменшенню системного запалення, викликаючи певний ступінь поліпшення гемодинаміки або навіть зменшуючи аритмічне навантаження. Однак важче очікувати, що він зможе зменшити усталені атероматозні ураження або мати здатність регенерувати міокард. Це підкреслило б необхідність раннього виявлення OSA, щоб можна було втручатися у його функціональні наслідки, коли структурні пошкодження ще остаточно не закріплені. Коротше кажучи, це посилює інтерес до дії на ранніх або субклінічних фазах і, як обговорюється нижче, підвищує цікаву роль у первинній профілактиці.

ЧИ ЦІ РЕЗУЛЬТАТИ ВИМИНИМИ ДО ПЕРВИННОЇ ПРОФІЛАКТИКИ?

У пацієнтів дослідження SAVE вже були встановлені серцево-судинні захворювання. Існує припущення, що досліджувана популяція може бути пацієнтами, які «пережили» цю першу подію, у яких вплив CPAP на покращення їхнього майбутнього ризику може бути дуже обмеженим. Крім того, після того, як вони вже перенесли подію, ці пацієнти пройшли повне серцево-судинне медичне лікування відповідно до сучасних рекомендацій клінічної практики, а отже, мабуть, мало місця для вдосконалення для будь-якого доданого лікування.

Не можна бути абсолютно впевненим, що ці результати можна екстраполювати на первинну профілактику, але є деякі дані, які роблять імовірним, що результати будуть різними. Як вже зазначалось, можливо, що пацієнти з тривалим впливом OSA розробляють компенсаторні механізми, які корисні для подолання серцево-судинних подій. Це зробило б пацієнтів, які пережили першу подію, мабуть, найбільш захищеними та з найменшою можливістю нової події. Невідомо, яким був би ефект CPAP у разі першої події серед тих, хто не зміг її подолати.

Хоча все ще починається, вже є дані про потенційну корисність CPAP для первинної профілактики серцево-судинного ризику. Таким чином, у пацієнтів з OSA без ознак попередніх серцево-судинних захворювань було описано, що лікування CPAP зменшує появу гіпертонії або серцево-судинних подій, коли відповідність становить> 4 год. Інший можливий напрямок дії в цій області підтверджується ефектом придушення апное сну на метаболічно-судинний контроль. У цьому сенсі нещодавно було описано, що лікування CPAP покращує глікемічний контроль у пацієнтів із OSA та погано контрольованим цукровим діабетом 2 типу 13 .

ЧИ ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ РЕЗУЛЬТАТИ ДО ЗАГАЛЬНОГО НАСЕЛЕННЯ?

Важливо знати клінічні характеристики досліджуваних пацієнтів. Це пацієнти, середній вік яких становив 63 роки, без ожиріння, безсимптомно, із середньо-важкою формою ВСА та зі значною часткою азіатів. Результати, ймовірно, не є безпосередньо екстрапольованими до найпоширенішого фенотипу пацієнтів із ОСА (молодші, ожиріння, сонливі). Тому не можна стверджувати, що CPAP знижує серцево-судинний ризик пацієнтів із характеристиками, відмінними від характеристик досліджуваної вибірки.

Це має кілька клінічних наслідків. З одного боку, клінічна допомога пацієнтам із підозрою на ОСА через їх симптоми не змінюється у відповідний спосіб. Говорячи про типовий фенотип пацієнтів, яких направляють на одиниці сну з підозрою на ОСА, ці негативні результати не сприяють змінам у клінічній допомозі.

З іншого боку, і щодо пацієнтів із серцевими захворюваннями, з огляду на знайдені результати, не видається виправданим проводити активний пошук пацієнтів із порушеннями сну лише тому, що вони страждають на серцево-судинні захворювання без денних симптомів. Якби результати дослідження SAVE були позитивними, вони зробили б необхідним проведення дослідження сну та лікування пацієнтів з індексом апное-гіпопное понад 15/год, навіть за відсутності симптомів. З огляду на висновки, це не виправдано.

ЧИ МЕТА ДІАГНОСТИКИ ВПЛИВАЛА НА РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ?

Золотим стандартом діагностики OSA є повна полісомнографія. Складний, дорогий метод, який вимагає госпіталізації та значної спеціалізації для його інтерпретації. У дослідженні SAVE було обрано надзвичайно спрощений діагностичний метод (Apnealink, Resmed), але з достатніми можливостями для ідентифікації середньо-важкої OSA у загальній популяції. Цей метод дозволив включити значну кількість пацієнтів у 7 різних країнах та провести централізований аналіз. Немає сумнівів у тому, що пацієнти, які брали участь у дослідженні, страждали на середньо-важку ОСА, незважаючи на простоту діагностичного методу. Швидкість десатурації у всіх була 4%> 12/год, і це достовірно відповідає індексу апное-гіпопное при полісомнографії. .

Однак потенційним обмеженням цієї процедури є відсутність плетизмографічних смуг, які дають можливість диференціювати обструктивні апное, характерні для ОСА, від центральних, частіше пов'язаних із серцевою недостатністю. З огляду на поточні дані про лікування центральних апное при зниженій функції шлуночків (фракція викиду лівого шлуночка ≤ 45%) 15, у яких виявлено надлишкову смертність, спричинену лікуванням, можна було б припустити, чи є пацієнти з цей тип серед досліджуваної вибірки SAVE.

Не представляється можливим, принаймні у відповідній кількості, що пацієнти в дослідженні SAVE представляли події центрального походження. По-перше, через те, що пацієнти з функціонального класу III-IV були виключені з самого початку. По-друге, тому, що були виключені пацієнти з морфологією in crescendo-decrescendo, типовою для дихання Чейна Стокса, що вказує на центральні апное. Нарешті, оскільки контроль ефективності лікування проводився за допомогою картки пам'яті, і програма відображала залишкові респіраторні події та їх можливе походження. У пацієнтів з багатьма залишковими апное були проведені необхідні додаткові тести для їх правильної ідентифікації та контролю.

КОЛИ СЛІД КАРДІОЛОГ ВЧАСИТИ МОЖЛИВИЙ РІК?

З нашої точки зору, пацієнтів із підозрою на ОСА (які мають 2 із 3 кардинальних симптомів: хропіння, очевидний апное та/або сонливість або втома) слід продовжувати направляти до осередків сну з нашої точки зору. Варто зазначити на цьому етапі позитивну відповідь цих симптомів на CPAP у пацієнтів, включених у дослідження SAVE, хоча спочатку вони вважалися безсимптомними. Однак була виявлена ​​позитивна відповідь денних симптомів на лікування CPAP, оскільки навіть дні прогулів скоротились. У цьому сенсі слід зазначити, що початковий клінічний анамнез, мабуть, повинен бути скрупульозним, і що, коли є сумніви, можуть бути можливі терапевтичні спроби з CPAP та короткочасна переоцінка.

Отже, дослідження SAVE зробило важливий внесок у знання про взаємозв'язок між ОСА та серцево-судинним ризиком та вказує на подальші шляхи досліджень цього взаємозв'язку.