Основна тромбоцитемія у молодої жінки
Основна тромбоцитемія у молодої жінки
MsC. Ana Dolores Izquierdo Взуття
Провінційна клініко-хірургічна навчальна лікарня "Сатурніно Лора Торрес", Сантьяго-де-Куба, Куба.
Описано клінічний випадок 35-річної жінки, яка відвідувала гематологічну консультацію у провінційній навчально-клінічній лікарні "Сатурніно Лора Торрес" Сантьяго-де-Куба через відсутність сну, безсоння, а також підозру анемії та порушень згортання крові внаслідок внутрішньочеревної кровотечі в анамнезі, а також відчуття печіння в дистальних фалангах пальців. Результати проведених тестів підтвердили наявність хронічної мієлопроліферативної гематологічної неоплазії (есенціальна тромбоцитемія). Після початкового плану лікування гідроксисечовиною та Аспірином® було призначено лікування рекомбінантним інтерфероном альфа-2b, при якому кількість тромбоцитів поступово зменшувалася.
Ключові слова: жінка, мієлопроліферативна гематологічна неоплазія, есенціальна тромбоцитемія, гематологія.
Повідомлення про випадок 35-річної жінки, яка відвідала гематологічне відділення з провінційної клінічної хірургічної лікарні "Сатурніно Лора Торрес" в Сантьяго-де-Куба через слабкість, безсоння, а також анемію, підозру та порушення згортання крові через історію захворювання. внутрішньочеревної кровотечі, крім того, описано відчуття печіння в дистальних фалангах пальців кисті. Результати лабораторних досліджень підтвердили наявність хронічного гематологічного мієлопроліферативного новоутворення (есенціальна тромбоцитемія). Після початкового терапевтичного плану з гідроксисечовиною та аспірином® було призначено лікування рекомбінантним альфа-2b інтерфероном, з яким кількість тромбоцитів поступово зменшувалася.
Ключові слова: жінка, гематологічне мієлопроліферативне новоутворення, есенціальна тромбоцитемія, гематологія.
Есенціальна тромбоцитемія (ЕТ) - це гематологічне новоутворення, яке є частиною так званих хронічних мієлопроліферативних синдромів, що вражають мієлоїдну лінію кровотворення, серед яких: хронічний мієлоїдний лейкоз (ХМЛ), поліцитемія, первинний мієлофіброз; також мієлодиспластичний та гіпереозинофільний синдроми.
Подібно до того, як ХМЛ представляє хромосомну зміну, яка його характеризує, як поліцитемія, так і есенціальний мієлофіброз, у 50% випадків виявляють типову клональну зміну гена Jak2. 1 - 3
Нормальні показники тромбоцитів, розраховані на автоматизованому обладнанні, становлять від 150 до 400 х 10 9/л.
Тромбоцитоз - це надмірне збільшення кількості тромбоцитів або тромбоцитів, які, в свою чергу, класифікуються як реактивні (TR) або походять від багатьох процесів, а не саме гематологічних, які щоденно ідентифікуються в медичній практиці та в первинній формі (есенціальна тромбоцитемія) зі значеннями більше 450 х 10 9/л. 4.5
З іншого боку, реактивні тромбоцитози зумовлені утворенням високих рівнів тромбопоетину, інтерлейкіну 6 та катехоламіну, і зазвичай вони з’являються при хронічних запальних процесах, інфекціях, новоутвореннях, гемолітичних анеміях, захворюваннях колагену та навіть при тих, що викликаються деякими препаратами.
Суттєва тромбоцитемія є наслідком мутації на хромосомі 9 ферменту тирозинкінази (Janus кінази) зі зміною валіну в положенні 617 на фенілаланін (JAK2 V617F), 6 який також з’являється у поліцитемії. Частота захворювання становить 2-3 випадки/100 000 жителів на рік, а мієлопроліферативний синдром є найкращим прогнозом із середнім віком на діагноз 50-60 років, з переважанням у жінок 1,6/1 чоловіків. 7, 8
Цей стан може бути безсимптомним, але симптоми можуть починатися з тромботичних проявів, у 50% випадків через активацію тромбоцитів і в 10% геморагічних, як правило, коли кількість тромбоцитів перевищує 1000 х10 9/л.
Тромботичні явища призводять до ішемії мікросудин та великих артерій та вен. Перший з них породжує неспецифічні минущі клінічні прояви, такі як: хронічний головний біль, запаморочення, афазія, скотоми, затуманення зору та еритромелалгія (відчуття печіння в руках і ногах); 3, 8 Другий характеризується артеріальним тромбозом органів центральної нервової системи, серця з коронарними симптомами та тромбозом периферичних артерій, таким як періодична кульгавість та периферичні емболії. Тромбоз глибоких вен та тромбоемболія легеневих артерій є загальними проявами, а тромбоз ворітної вени та надпечінковий - рідше. Спленомегалію можна виявити у 35% пацієнтів. 9.10
Для встановлення діагнозу важливо враховувати збільшення кількості тромбоцитів за відсутності інших причин, може бути лейкоцитоз до 30,0 х10 9/л з деякими незрілими мієлоїдними формами. У червоній серії важливо, щоб не було сльозоподібних еритроцитів, що є ознакою мієлофіброзу, не буде і поліглобулії, оскільки гемоглобін і гематокрит повинні бути нормальними.
Медулограма та біопсія кісткового мозку свідчать про збільшення кількості мегакаріоцитів з великими агрегатами тромбоцитів та відсутністю колагенового фіброзу. Фарбування заліза в кістковому мозку, швидкість осідання еритроцитів і білок С в нормі; також коагулограма звичайно є нормальною, за винятком випадків, коли у 20% постраждалих спостерігається тривалий час кровотечі. 3, 5
Основними терапевтичними варіантами для пацієнтів з ессенціальною тромбоцитемією є: гідроксисечовина (цитостатик на вибір для літніх людей, але він лейкемогенний і може сприяти переходу в гострий лейкоз); анагрелід (інгібітор тромбопоезу, вибір для наймолодших); інтерферон альфа 2b (пригнічує утворення мегакаріоцитарних колоній та інтерлейкіну 6, що стимулює тромбопоез); Аспірин® (тромбоцитарний антиагрегант), який зазвичай поєднується з будь-яким із зазначених вище препаратів, а також тромбоферез або плазмаферез, які показані у випадках кровотеч, які порушують гемодинаміку та життя, такі як цифрова та цереброваскулярна ішемія. 3
Ми описуємо клінічний випадок 35-річної жінки з передмістя, яка почала з внутрішньочеревного крововиливу з розірваного фолікула яєчника. Через кілька місяців була проведена лапароскопія при болях внизу живота, де візуалізували збільшену матку з помітною скупченістю судин, що покривали орган. Потім на черевній стінці, з лівого боку невеликого розрізу для виконуваної хірургічної техніки, з’являється велика гематома.
У віці 2 років внаслідок нещасного випадку він отримав рану приблизно в 6 см в одне коліно, яке хоч і вимагало шва, але в той час не кровоточило; але через 2 дні, під час лікування, кровотеча була такою, що потрібно було негайно вжити невідкладних заходів.
Тести для визначення кількості тромбоцитів ніколи не проводились на пацієнтці, оскільки їх обчислювали лише за допомогою мазка крові в пластинах, результати яких були повідомлені як "адекватні".
Через кілька місяців він відправився на консультацію з гематології в провінційну клініко-хірургічну навчальну лікарню "Сатурніно Лора Торрес" в Сантьяго-де-Куба з приводу розпаду, безсоння, а також підозр на анемію та порушення згортання крові через анамнез внутрішньочеревної кровотечі, крім відчуття печіння в дистальних фалангах пальців.
- Фізичний іспит
Пацієнт змішаної раси, низької ваги та зросту, з підлітковою зовнішністю, повільною ходою, астенічним, з порушенням координації думок, повільною мовою та нормальними кольоровими слизовими оболонками.
Нормальний артеріальний тиск і пульс, відсутність черевної вісцеромегалії та ознак неврологічного націлювання.
- Додаткові іспити
Гематиметрія за допомогою автоматизованого обладнання дала такі цифри:
- Гемоглобін та гематокрит: високий рівень норми.
- Середній корпускулярний об’єм: нормальний.
- Лейкоцити та диференціал: нормальний.
- Кількість тромбоцитів у мазку крові: приблизно 2 мільйони (1 986 x10 9/л)
- Червоні кров’яні клітини: нормальні показники, відсутність сліз або інших ненормальних форм
- Поля, покриті майже повністю величезними скупченнями тромбоцитів, які ви додаєте
- Коагулограма: Нормальні параметри, за винятком дуже високої кількості тромбоцитів
- Біопсія кісткового мозку: Результати виявили помітну гіперплазію зрілих мегакаріоцитів без колагенових волокон.
- Аспірат кісткового мозку: Візуалізувались лише зрілі тромбоцити та мегакаріоцити різної величини.
Були виключені всі причини реактивного тромбоцитозу. Потім було розпочато лікування гідроксисечовиною (500 мг/добу) та аспірином (120 мг/добу), але через місяць воно не покращилось, тому дозу першого з них збільшили до 1 г на добу, так що через 15 днів кількість тромбоцитів зменшилась до 500 х10 9/л і покращила всі початкові клінічні прояви.
Незважаючи на покращення, лікування було змінено через відсутність більшої кількості препарату, і кількість тромбоцитів вже починала знову зростати. З цього приводу був показаний рекомбінантний інтерферон альфа-2b, і вони почали поступово зменшуватися спочатку до 700x10 9/л, а потім до 500. Цей терапевтичний план зберігався до досягнення нижчих показників.
Хоча ессенціальна тромбоцитемія є рідкісним і рідкісним новоутворенням у віці до 40 років, спочатку вона може проявлятися із, здавалося б, банальними симптомами. Для раннього та диференційованого діагнозу вторинних або реактивних форм тромбоцитозу важливо враховувати кількість тромбоцитів, визначену автоматизованим обладнанням, якого немає в більшості підрозділів.
1. Брієр Ж.Б. Основна тромбоцитемія. Orphanet J Рідкісний Dis. 2007 [цитовано 22 лютого 2012 р.]; 2: 3. Доступно за адресою: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1781427/
2. Лопес Ернандес М.А. Діагностичний підхід до мієлопроліферативних новоутворень. Преподобний Хематол Мексик. 2011 р .; 12 (додаток 1): S57-S60.
3. Кастро Ріос М. Терапевтичний діагностичний посібник. Основний тромбоцитоз. Буенос-Айрес: Аргентинське товариство гематологів; 2010 рік.
4. Варгас Руїс АГ. Чи важлива кількість тромбоцитів при есенціальному тромбозі? Рев Хем Тромбо. 2010 р .; 3 (2): 21-8.
5. Теффері А. Кількість тромбоцитів при есенціальній тромбоцитемії: чим більше, тим краще? Кров. 2008; 112 (8): 3526.
6. Lata K, Maduraju N, Levitt L. Тромбоцитемія необхідна. N Engl Méd. 2010 р .; 363: 396-7.
7. Schnittger S, Bacher U, Hafeilach C, Beelen D, Bojko P, Bürkle D. Характеристика 35 нових випадків з чотирма різними мутаціями MPL W515 та есенціальним тромбоцитозом або первинним мієлофіброзом. Гематол. 2009; 94 (1): 141-4.
8. Girodon F, Bonicelli G, Schaffer C, Mounier M, Carillo S, Lafon I. Значне збільшення видимої частоти есенціальної тромбоцитемії, пов'язаної з новими діагностичними критеріями ВООЗ: популяційне дослідження. Гематол. 2009; 94 (6): 865-9.
9. Камачо Ф.Я., Ернандес Н, Діаз Е, Васкес Р. Основний тромбоцитоз та інфаркт міокарда. Преподобний Есп Кардіол. 2009; 62: 583-5.
10. Сяо Ян Кой, Вей Чжоу, Де Фей Хун, Сюй Цюнь Цай. Прихована форма есенціальної тромбоцитемії, що представляється як портальна кавернома. Worl J Gastroenterol. 2009; 15 (42): 5368-70.
Отримано: 26 квітня 2012 р.
Затверджено: 23 травня 2012 року.