Оригінальна стаття

Інформація про статтю

Історія статті:

фактори

Надійшла 14 грудня 2017 року
Прийнято 27 травня 2018 року
Он-лайн 27 вересня 2018 р

Ключові слова:

Панкреатит
Ожиріння
Амілаза

* Відповідний автор

Електронна адреса:
[email protected]
(Т. Мезіно Армента)

Тимотео Мезіно Армента а, *, Хайді Наталі Гарсія Лопес нар

загальна лікарня зони плюс сімейна медицина № 1. Ла-Пас. b Відділ сімейної медицини № 10. Пуерто-Адольфо Лопес Матеос. Нижня Каліфорнія Сур. Мексика.

Резюме

Передумови. Гострий панкреатит (АП) має багатофакторну етіологію. Частота його варіюється залежно від географічного району, а основною причиною є закупорка протоки підшлункової залози камінням із жовчного міхура; друга причина у всьому світі - це вживання алкоголю. Існують фактори ризику появи АП та його несприятливого розвитку, які можна виявити у пацієнта, який звертається до медичних служб з приводу болю в животі внаслідок жовчних кольок або літіазіального холециститу; їх своєчасне виявлення призводить до оптимізації протоколу спеціалізованої допомоги.

Мета. Визначте основні фактори ризику розвитку АТ жовчного походження у пацієнтів-бенефіціарів (у цій роботі вони будуть називатися бенефіціари) служб охорони здоров’я загальної лікарні зони плюс сімейна медицина № 1 (HGZ плюс MF № 1), Ла-Пас, Нижня Каліфорнія, Сур, Мексика.

Матеріал і методи. Описове дослідження. Це було проведено в HGZ плюс МФ № 1. Вибірка складала 31 випадок у 2015 році. Електронні файли були переглянуті для пошуку змінних дослідження, пов’язаних з факторами ризику. Дослідження було подане на розгляд та дозвіл Місцевим комітетом з досліджень та етики в галузі охорони здоров’я (CLIEIS) № 301, встановленому в самому HGZ плюс MF № 1, Ла-Пас, Нижня Каліфорнія, Сур, Мексика.

Результати. Частота захворюваності на АП у 1 випадку була розрахована для кожних 1734 пільговиків, з переважанням серед жінок. 29% вибірки були віком від 55 років; ожиріння та камені в жовчному міхурі стали основними факторами ризику.

Висновки. Рання ідентифікація цих пацієнтів допоможе зменшити ускладнення самої хвороби та лікарняні витрати.

Основні фактори ризику розвитку гострого панкреатиту жовчного походження

Ключові слова:

Панкреатит
Ожиріння
Амілаза

Анотація

Передумови. Гострий панкреатит (ГП) зазвичай має багатофакторну етіологію, частота його варіюється залежно від географічної зони, а основною причиною є закупорка протоки підшлункової залози камінням у жовчному міхурі; друга причина у всьому світі - це вживання алкоголю. Існують фактори ризику появи АП та його несприятливого розвитку; вони можуть бути виявлені у пацієнта, який звертається до медичних служб через біль у животі через жовчну коліку або літіазальний холецистит; його своєчасне визначення призведе до оптимізації протоколу спеціалізованої допомоги.

Об’єктивна. Визначте основні фактори ризику розвитку АП жовчного походження у пацієнтів медичних служб Загальної лікарні зони плюс сімейної медицини № 1 (HGZ плюс MF № 1), Ла-Пас, Нижня Каліфорнія, Сур, Мексика.

Матеріал і методи. Описове дослідження. Це було проведено в HGZ плюс МФ № 1, у 2015 р. Вибіркою було 31 випадок. Електронні файли були переглянуті для пошуку змінних досліджень, пов’язаних з факторами ризику. Дослідження було подано на розгляд та дозвіл Місцевого комітету з досліджень та етики в галузі охорони здоров’я (LCREHR) № 301.

Результати. Частота захворюваності на АП була розрахована на кожні 1734 пільговики, з переважанням серед жінок; 29% вибірки були віком 55 і більше років, ожиріння та везикулярний літіаз виявилися основними факторами ризику.

Висновки. Рання ідентифікація цих пацієнтів допоможе зменшити ускладнення самої хвороби та витрати на лікарню.

Панкреатит - це запалення паренхіми підшлункової залози, що виникає внаслідок неправильної активації зимогенів підшлункової залози внутрішньопаренхімно; може залучати віддалені органи.

Камені в жовчному міхурі - найпоширеніша причина гострого панкреатиту (ГП): він становить до 80% випадків. Інші причини - це вживання алкоголю та гіпертригліцеридемія. За підрахунками, у 7% пацієнтів з жовчнокам’яною хворобою (ЖЛ) протягом усього життя розвиватиметься панкреатит. Камені розміром менше 5 мм асоціюються із зображеннями ПА, враховуючи їхню легку міграцію в жовчні або підшлункові протоки 1 .

Патофізіологія каменів АП бере початок від дистальної обструкції жовчних проток. З цієї причини контакт жовчі з підшлунковою системою породжує активацію трипсину, що призводить до пошкодження тканин через його протеолітичну дію. Своєчасна ідентифікація та холецистектомія пацієнтів з ВЛ може запобігти повторним симптомам панкреатиту та зменшити потенційний ризик розвитку септичних симптомів жовчовивідних шляхів 2-8 .

Діагноз ПА вимагає двох із наступних трьох характеристик:

  • Біль у животі, як правило, сильний і локалізується в епігастрії, іррадіюючи в область попереку і з гострим початком.
  • Рівень ліпази або амілази в сироватці крові більше ніж утричі перевищує норму.
  • Характеристика гострого запалення підшлункової залози за допомогою візуалізаційних досліджень.

Критерії консенсусу в Атланті 2012 року використовуються для класифікації АТ відповідно до його тяжкості на:

  • Легкий, через відсутність недостатності органів та місцевих ускладнень.
  • Помірно важкі: місцеві ускладнення або відмова органу, що проходить менше ніж за 48 годин.
  • Важка, через стійкість органовідповіді більше 48 годин 1,9-11 .

АП, як правило, зустрічається порівняно часто у всьому світі. Захворюваність різниться залежно від досліджуваної популяції: вона коливається від 4,9 до 74 випадків на 100 000 жителів (год). Помічено, що його епідеміологічний розвиток пов'язаний з поведінкою населення двох основних факторів ризику: жовчнокам'яної хвороби та вживання алкоголю; повідомлялося, що АТ, класифікований як "важкий", досягає смертності до 30% 12,13 .

Основними факторами ризику розвитку АП через ВЛ є:

  • Індекс маси тіла (ІМТ) більше 30 (збільшує ризик тяжкості в 3 рази та вдвічі більше, ніж смертність).
  • Наявність мікролітіазу (камені менше 5 мм), оскільки вони легше переходять у жовчні або підшлункові протоки.
  • Вік старше 55 років (збільшує смертність) 2,16,17 .

У мета-аналізі 12 клінічних досліджень, опублікованих у 2012 році Чен і Ксіон, вони дослідили вплив ожиріння на тяжкість АП і продемонстрували значне збільшення ризику важкого перебігу АП та збільшення внутрішньолікарняної смертності у пацієнтів із ожирінням порівняно з пацієнтами, що не страждають ожирінням. Вони дійшли висновку, що випадки ВЛ з ІМТ більше 30 (або більше 25 серед азіатського населення) вимагають особливої ​​уваги, особливо при своєчасній оцінці планової холецистектомії, щоб запобігти розвитку АП через цю причину 18 .

У 2013 році Бота та співавт. Опублікували дослідження з 422 випадками ГП, з яких 39,1% були важкими; спостерігали, що літіаз жовчного міхура, тяжкість, дні перебування, ускладнення та необхідність хірургічного втручання були вищими у групі пацієнтів з ІМТ більше 30. Був зроблений висновок, що у осіб, які страждають ожирінням або надмірною вагою, спостерігається більше ускладнень, ніж у осіб із нормальною вагою. Ця та інші публікації продемонстрували зв'язок між ожирінням, жовчнокам'яною хворобою та тяжкістю АТ; деякі інші повідомляють про більшу смертність серед пацієнтів із ожирінням 19,20 .

Показання до хірургічного втручання (холецистектомія) після першого епізоду жовчної коліки (сюди входить наявність ультрасонографії каменів щонайменше 5 мм, мікролітів або наявність мулу жовчі), але без АП, слід робити індивідуально та своєчасно, особливо у пацієнта з ІМТ щонайменше 30 і особливо у людей старше 55 років, оскільки частота АТ зменшиться. У Мексиці відомо, що 70% її населення страждає від надмірної ваги або ожиріння, а АТ обумовлений ВЛ у 49-52% та споживанням алкоголю в 37-41% випадків 21,22 .

Смертність в Мексиці через важкий перебіг АП становить 5-14%. Було помічено, що пацієнти віком до 40 років мали низький ризик смерті, на відміну від пацієнтів віком старше 40 років, особливо в групі віком від 80 років, у якій смертність становила 15% 20 .

HGZ плюс MF №1 є центром направлення другого рівня для всього штату Нижня Каліфорнія Сур. У 2015 році було зареєстровано 31 випадок АП, що свідчить про поширеність АП у ЛШ 8,8%.

Завданням цього дослідження було визначити основні фактори ризику, наявні у випадках АП жовчного походження у їхніх бенефіціарів медичних послуг (які в цій роботі називатимуться "бенефіціарами"), це з метою виявлення та прискорення ранньої холецистектомії до запобігання ПА та його ускладнень.

Матеріал і методи

Було проведено обсерваційне дослідження, для якого основним джерелом інформації була електронна медична карта: 31 запис пацієнтів, зареєстрованих у 2015 році в HGZ плюс МФ No 1 з діагнозом ПА, згідно з міжнародною класифікацією захворювань десята версія (МКБ-10) (код K85, що позначає "гострий панкреатит"; і K87, що позначає "розлади жовчного міхура, жовчовивідних шляхів і підшлункової залози при захворюваннях, класифікованих в інших рубриках"), у якій доктор зазначив, що причина - жовчний.

У медичній записці шукали фактори ризику, що представляють інтерес для дослідження: ІМТ не менше 30, документація про жовчнокам’яну хворобу або мікролітіаз жовчного міхура та вік старше 55 років.

Ця робота була дозволена Місцевим комітетом з досліджень та етики у дослідженнях охорони здоров’я № 301 з реєстраційним номером R-2017-301-3. Для концентрації даних використовувались таблиця Excel 2010 та редактор статистичних даних програми. Статистичний пакет для соціальних наук (SPSS) для Windows V21 Inc. Для числових змінних використовували описовий аналіз із вимірами центральної тенденції (середнє, мода, медіана) та дисперсії (діапазон, стандартне відхилення); а для якісних змінних (дихотомічних та категоріальних) використовувались абсолютні частоти (%).

Інформація була згрупована відповідно до статевої змінної для пошуку зв'язку між цим та отриманими результатами, для яких був використаний інференційний аналіз, з тестом на т студентом для числових змінних та для випадку змінних, обчислених за частотами, Квадрат Пі-Пісона, з 95% розрахунком довірчого інтервалу або Точний тест Фішера коли це було потрібно. Значення р до 0,05 вважали статистично значущим.

У цьому дослідженні не було конфлікту інтересів з боку авторів.

Результати

Переглянуто тридцять один електронний файл пацієнтів з діагнозом АТ жовчного походження. Спостерігалось незначне переважання жіночої статі (58,1%). Демографічні характеристики населення та аналіз змінних (фактори ризику, медичне обслуговування та смертність) наведені в таблиці 1. .

У 51,6% вибірки (16 випадків) у медичній записці не було записано ваги та зросту. Відсутність цих даних була більшою серед жінок (9 випадків).

Інформація була згрупована за статевою змінною, і шукали взаємозв'язок між цим та отриманими результатами; враховано 95% довірчий інтервал (95% ДІ).

У кожної статі асоціації зі змінними віком щонайменше 55 років, жовчнокам'яною хворобою та ІМТ не було статистично значущої різниці (p = 0,22, p = 0,15 та p = 0,83 відповідно).

Нарешті, у випадку змінної, яка називається «медична допомога» (визначається як кількість звернень за медичною допомогою до хвороби), статистично значущих відмінностей щодо статі не виявлено (p = 0,62) (Таблиця друга).

Коментарі

У цьому дослідженні були визначені основні фактори ризику розвитку ГП та переважаючі серед населення, таким чином виконуючи загальну мету, крім того, що вони подібні до тих, що описані в Керівництві з клінічної практики в АП 2014 15 (GPC 2014). У цьому посібнику зазначається, що щонайменше у 7% пацієнтів з ГЛ розвиватимуться АТ протягом усього життя.

Середній вік населення становив 46 років, мінімальний - 13, а максимальний - 83 роки, лише один випадок для кожної крайності. Лише 9 випадків були старшими 55 років, коли у них розвинувся панкреатит. Це відрізняється від того, що сказано в медичній літературі 14, де повідомляється, що випадки АП трапляються у літніх людей. У більшості випадків (71%) пацієнти мали 55 років і молодше.

VL був присутній у більш ніж 50% вибірки (поширеність 8,8%). Результати також виявили інші патології на момент діагностики ПА: хронічне захворювання нирок, дисліпідемія, гіпотиреоз, цукровий діабет та системна артеріальна гіпертензія. Із загальної вибірки 5 пацієнтів відвідували відділення невідкладної допомоги двічі або більше разів через біль у животі. Це, безсумнівно, залишає знак питання щодо початкового підходу до цих пацієнтів і повинно привернути увагу, оскільки це означає, що на кожних 10 пацієнтів з АТ принаймні в 1,6 випадках своєчасна діагностика залишається непоміченою.

Іншими клінічними характеристиками, пов’язаними з важким перебігом АП, описаним у CPG 2014 15, є: рак, серцева недостатність, ниркова недостатність або печінкова недостатність. У 3 випадках захворювання нирок називали супутніми захворюваннями. У 16 випадках в електронному файлі спостерігалося заниження ваги та зросту, що залишає недостатню кількість знань, оскільки існує ймовірність того, що частота ожиріння була вищою, ніж зазначена в дослідженні (48,4%).

У 2012 році Rebollar та García 23 згадали, що більшість гострих панкреатитів (80-85% випадків) є легкими, з швидким одужанням та хорошим прогнозом; лише 15-20% виявлятимуть при надходженні або під час його еволюції серйозний АП зі значним збільшенням смертності. Повідомлень про смертність, прямо чи опосередковано пов’язаних з АТ, в отриманих результатах не надходило. Це показує, що у 84% досліджуваних пацієнтів підхід був відповідним; це ситуації, які сприяють більш доброякісному розвитку хвороби і що ускладнення виникають меншою мірою.

Висновки

Поширеність АП становила 8,8%, що на 1,8% більше, ніж у середньому по країні. Не було різниці в розвитку АТ між факторами ризику та статтю для цієї популяції: і чоловіки, і жінки хворіють однаково, незалежно від наявності літіазу та значення ІМТ.

Фундаментальним аспектом цього дослідження було виявлення можливих факторів ризику, пов'язаних із появою АП, з метою відбору апріорі пацієнтам з діагнозом: жовчнокам'яна хвороба, з певним ступенем ожиріння, особливо тим, хто старше 55 років, або в амбулаторії сімейної медицини або спеціальності, або в першому епізоді болю в животі типу жовчних кольок, але при момент не розвинувся ПА. У цьому сенсі передбачається завершити дане дослідження: раннє виявлення та холецистектомія цих пацієнтів апріорі це дозволить запобігти фотографії ПА та їх ускладнення; якщо вони трапляться, її перебіг буде більш доброякісним.

Нарешті, підкреслюється, що протокол дослідження повинен проводитися індивідуально та з урахуванням клінічного контексту пацієнта та наявних лікарняних ресурсів.