preevid

Включено до банку запитань від 01.06.2018 . Категорії: Хірургія. Надана інформація може бути не актуальною. Можливо, що нові дослідження або публікації модифікують або кваліфікують дану відповідь.

Хірургічне втручання у пацієнтів з апендикулярним пластроном. Оригінальне запитання користувача було: "У пацієнта з діагнозом апендикулярний пластрон, коли буде призначена операція?" Оперативне лікування апендиксальної флегмони.

[Відповідно до Словника медичних термінів Королівської національної медичної академії, визначення апендикулярного пластрону (або периапендикулярного пластрону) буде таким: "Запальна маса, виявлена ​​при пальпації правої клубової ямки, і вказує на перитонеальну реакцію, розташовану навколо запаленої та зазвичай перфорований апендикс. Він утворюється шляхом злипання петель тонкої кишки і великого сальника навколо запаленого апендикса, як захисна реакція, що обмежує перитоніт ”. Переклад цього терміну англійською мовою буде "periappendiceal flegmon" або "appendiceal flegmon"].

Припускаючи, що питання стосується дорослого пацієнта, у якого діагностичні тести підтверджують існування апендикулярного пластрона, проаналізовані документи, засновані головним чином на даних спостережних досліджень та клінічних випробувань з дуже невеликою вибіркою, вважають, що лікування Вибір для пацієнта, у якого діагностовано апендикулярний пластрон, є консервативним або нехірургічним, з внутрішньовенними (IV) антибіотиками та ретельним контролем за пацієнтом, щоб виключити терапевтичний збій та/або ускладнення процесу. Вони оцінюють показання до операції у випадках, коли клінічна/рентгенологічна реакція на лікування антибіотиками відсутня, симптоми зберігаються або апендицит рецидивує.

Однак доказів недостатньо щодо переваг одного терапевтичного підходу над іншим (негайна операція проти лікування антибіотиками); Також бракує переконливих доказів щодо переваг того, що у цих пацієнтів із ускладненим апендицитом (абсцесом або пластроном) апендектомія може бути виконана негайно порівняно з її відкладеним (після початкового консервативного лікування антибіотиками).

В клінічний посібник (CPG) 2016 року щодо діагностики та лікування гострого апендициту (1), звертається до лікування ускладненого апендициту на місцевому рівні (абсцес або пластрон) і, зосереджуючись на випадках пластрону, дає рекомендації, які:

  • Нехірургічне лікування - це розумне лікування першого ряду при апендициті з пластроном або абсцесом. (Рівень доказовості 1; оцінка рекомендації А) *
  • Хірургічне лікування гострого апендициту пластроном або абсцесом є безпечною альтернативою нехірургічному лікуванню досвідчених фахівців. (Рівень доказовості 2; оцінка рекомендації В) *
  • Затримка апендектомії не рекомендується звичайно застосовувати як дорослим, так і дітям. (Рівень доказовості 1; оцінка рекомендації А) *
  • Пацієнтам з рецидивуючими симптомами рекомендується уповільнена апендектомія. (Рівень доказовості 2; оцінка рекомендації В) *

короткий зміст доказів Uptodate щодо лікування гострого апендициту у дорослих (2) вказує на те, що стабільних пацієнтів з перфоративним апендицитом, які мають симптоми, розташовані в правому нижньому квадранті, можна лікувати негайно апендектомією або початковим нехірургічним лікуванням. Він вважає обидва підходи безпечними, і, посилаючись на огляд Кокрана 2017 року (3), який прийшов до висновку, що якість доказів є занадто низьким, щоб скласти рекомендацію, встановлює, що рішення остаточно залежить від хірурга.

Однак автори резюме пропонують такий початковий підхід, заснований на результатах візуалізації: якщо у пацієнтів є пластрон на рівні правого нижнього квадранта, вони вважають, що їм слід лікувати внутрішньовенно антибіотиками без негайної апендектомії (ступінь рекомендації 2С: дуже слабка рекомендація; інші альтернативи можуть бути однаково розумними). Вони також пропонують ретельне подальше спостереження за допомогою візуалізаційних тестів, щоб простежити за роздільною здатністю (або прогресуванням) пластрона та виключити можливі ускладнення (наприклад, утворення абсцесу). Якщо початкова антибіотикотерапія не дає клінічного або рентгенологічного результату, пацієнтам потрібно буде врятувати апендектомію, тоді як ті пацієнти, які реагують на початкову антибіотикотерапію, можуть бути виписані з пероральними антибіотиками для завершення 7-10-денного циклу (всього). 6-8 тижнів.

А щодо показань до апендектомії при перфорованому апендициті вони вказують на те, що це може знадобитися в одному з трьох клінічних сценаріїв:

  • Екстрена апендектомія у пацієнтів з перфорацією без апендициту, дифузним перитонітом або з септичною або гемодинамічною нестабільністю внаслідок перфоративного апендициту.
  • Негайна апендектомія у пацієнтів з перфорованим апендицитом з абсцесом, а не з пластроном при візуалізаційних дослідженнях.
  • Пошкоджена апендектомія у пацієнтів з перфорованим апендицитом, які не реагують на нехірургічне лікування внутрішньовенними антибіотиками (з або через черезшкірний дренаж), незалежно від первинних результатів візуалізації.

В консенсусний документ Також опубліковані в 2016 р. (4), було переглянуто наявні докази та встановлено, що на основі суперечливих та непереконливих даних щодо ефективності та безпеки проведення нехірургічного лікування порівняно з негайною операцією у пацієнтів з масовою периаппендикулярною ( пластрон або абсцес), слід провести новий систематичний огляд. До тих пір початковим методом лікування у цих пацієнтів є нехірургічне лікування. Він також зазначає, що про роль відстроченої апендектомії після первинного нехірургічного лікування апендикулярної маси продовжують дискутувати: деякі професіонали вибирають уповільнену апендектомію, виходячи з можливості основного злоякісного новоутворення (частота 6%) і можливості розвитку рецидиву апендицит (захворюваність 5-44%), але даних недостатньо, щоб підтвердити його потенційні переваги.

систематичний огляд Метою дослідження Кокрейна 2017 року (3) є оцінка ефектів від ранньої апендектомії та відстроченої апендектомії у пацієнтів з абсцесом та апендикулярним пластроном з точки зору загальної захворюваності та смертності.

До огляду були включені два рандомізовані клінічні випробування (РКЗ) із загальною кількістю 80 пацієнтів, з яких 40 мали апендикулярну флегмону (пластрон). 40 учасників (педіатричних та дорослих) від одного з RCT з апендицеальною флегмоною (5) були рандомізовані на ранню апендектомію (апендектомія, як тільки маса апендикса була виявлена ​​під час прийому) (n = 20), або на відстрочену апендектомію (початкове консервативне лікування з наступною апендектомією через шість тижнів після) ( n = 20).

При аналізі результатів виходить, що:

  • Систематичний огляд включав 26 когортних досліджень, що оцінювали лише консервативне лікування або подальше відстрочення апендектомії у 1943 пацієнтів з апендицитом, ускладненим апендикулярним абсцесом або пластроном.
  • Загалом 1400 пацієнтів (21 дослідження) проходили нехірургічне лікування із середнім рівнем рецидивів 12,4% (діапазон 0-25,5%) та захворюваністю 13,3% (діапазон 0-33%); середня тривалість перебування в лікарні становила 9,6 днів (діапазон 2-19,1 дня), а середній час спостереження - 45,9 місяців (діапазон 3-162 місяці).
  • Кількість пацієнтів, які перенесли уповільнену апендектомію, становила 543; середній рівень захворюваності та тривалість перебування в лікарні для цієї групи становив 10,4% (діапазон 3,4-17,6%) та 5,0 днів (діапазон 4,4-5,4 дня) відповідно.

Автори дійшли висновку, що виконання відстроченої апендектомії забезпечує мінімальну користь для більшості пацієнтів і може призвести до збільшення витрат та захворюваності.

З іншого боку, у недавньому ретроспективне когортне дослідження (7) зроблено висновок, що з огляду на високий ризик терапевтичної невдачі, пов’язаної з консервативним лікуванням ускладненого апендициту, та захворюваності, пов’язаної із зазначеною недостатністю, у цих випадках слід зробити негайну апендектомію: із 98 дорослих пацієнтів, які мали ускладнений апендицит між У 2007 та 2014 рр. 60 було негайно проведено апендектомію, а решта 35 пацієнтів спочатку пройшли консервативне лікування. Серед цих 35 пацієнтів консервативне лікування не вдалося у 9 (25,7%); 14 пацієнтам зробили затримку апендектомії після консервативного лікування, а 12 пацієнтам не потрібна операція [середнє спостереження 30,5 місяців]). Усім пацієнтам, у яких консервативне лікування не вдалося, зробили відкриту операцію, і більшості (55,6%) була потрібна резекція кишечника (втручання з негайною апендектомією показало значно нижчу частоту резекції кишечника: 3,3%).

Нарешті, ми коментуємо результати іншого когортне дослідження (8) який мав на меті виявити фактори ризику невдалого консервативного лікування і, таким чином, встановити, у яких пацієнтів слід враховувати ранню операцію:

  • Були включені пацієнти старше 15 років, які отримували діагноз апендициту та ознаки апендициту з важким запаленням (флегмоною) та/або абсцесом, у яких оцінювали консервативне лікування.
  • З 89 пацієнтів, які проаналізували дані, 20 не пройшли нехірургічне лікування, що вимагало апендектомії, через 48 годин або більше плану нехірургічного лікування. Решта 69 пацієнтів були виписані додому і проходили спостереження принаймні 30 днів, не потребуючи хірургічного втручання.
  • При однофакторному та багатофакторному аналізі куріння (співвідношення шансів [АБО], 13,20, 95% ДІ 1,13-142, р = 0,039), тахікардія (АБО 4,93, 95% ДІ: 1, 21 до 20,06, р = 0,026) та генералізована болючість живота (АБО 5,52, 95% ДІ 1,40-21,73, р = 0,015) були пов'язані з невдачею нехірургічного лікування. Крім того, у пацієнтів групи з неуспішним консервативним лікуванням частота абсцесів була вищою (75% проти 55%, Р = 0,110), а їх абсцеси були, швидше за все, менше 50 мм (АБО 2,83, 95% ДІ 1,01-7,92; р = 0,043).

* Див. Повний текст посібника.

Список літератури (8):

  1. Di Saverio S, Birindelli A, Kelly MD, Catena F, Weber DG, Sartelli M, Sugrue M, De Moya M, Gomes CA, Bhangu A, Agresta F, Moore EE, Soreide K, Griffiths E, De Castro S, Kashuk J, Kluger Y, Leppaniemi A, Ansaloni L, Andersson M, Coccolini F, Coimbra R, Gurusamy KS, Campanile FC, Biffl W, Chiara O, Moore F, Peitzman AB, Fraga GP, Costa D, Maier RV, Rizoli S, Balogh ZJ, Bendinelli C, Cirocchi R, Tonini V, Piccinini A, Tugnoli G, Jovine E, Persiani R, Biondi A, Scalea T, Stahel P, Ivatury R, ​​Velmahos G, Andersson R. WSES Єрусалимські вказівки щодо діагностики та лікування гострого апендициту. Світ J Emerg Surg. 18 липня 2016 р .; 11:34. [DOI 10.1186/s13017-016-0090-5] [Консультація: 01.06.2018]
  2. Smink D, Soybel DI. Лікування гострого апендициту у дорослих. Останнє оновлення цієї теми: 07 травня 2018 р. Weiser M, ed. UpToDate. Уолтем, Массачусетс: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (доступ 28 травня 2018 р.)
  3. Cheng Y, Xiong X, Lu J, Wu S, Zhou R, Cheng N. Рання та відстрочена апендектомія при апендикулярному абсцесі та флегмоні. Кокранівська база даних систематичних оглядів 2017 Випуск 6. Арт. №: CD011670. DOI: 10.1002/14651858.CD011670 [http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD011670] [Консультація: 01.06.2018]
  4. Gorter RR, Eker HH, Gorter-Stam MA, Abis GS, Acharya A, Ankersmit M, Antoniou SA, Arolfo S, Babic B, Boni L, Bruntink M, van Dam DA, Defoort B, Deijen CL, DeLacy FB, Go PM, Гармсен А.М., ван ден Хелдер Р.С., Іордаш F, Кет Ж.К., Муйсомс Ф.Е., Озмен М.М., Папулас М., Родос М., Стратман Дж., Тенгаген М. лікування гострого апендициту. Конференція з розробки консенсусу EAES 2015. Surg Endosc. 2016 листопад; 30 (11): 4668-4690. [DOI 10.1007/s00464-016-5245-7] [Консультація: 01.06.2018]
  5. Kumar S, Jain S. Лікування апендиксальної маси: проспективне, рандомізоване клінічне дослідження. Індійський J Gastroenterol. 2004 вересень-жовтень; 23 (5): 165-7. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15598997] [Консультація: 01.06.2018]
  6. Darwazeh G, Cunningham SC, Kowdley GC. Систематичний огляд перфоративного апендициту та флегмони: інтервальна апендектомія чи почекання? Am Surg. 2016 січня; 82 (1): 11-5. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26802841] [Консультація: 01.06.2018]
  7. Янг К.А., Нойгаус Н.М., Флюк М., Блансфілд Дж. Результати ускладненого апендициту: чи консервативне лікування настільки гладке, як здається? Am J Surg. 2018 квітня; 215 (4): 586-592. [DOI 10.1016/j.amjsurg.2017.10.032] [Консультація: 01.06.2018]
  8. Максфілд М.В., Шустер К.М., Бохарі Дж., Макгіллікді Е.А., Девіс К.А. Прогнозуючі фактори відмови від оперативного лікування при перфоративному апендициті. J Хірургія гострої допомоги при травмах. 2014 квітня; 76 (4): 976-81. [DOI 10.1097/TA.0000000000000187] [Консультація: 01.06.2018]

Ці посилання мають тип:

  1. Мета-аналіз та/або систематичні огляди: 2 посилання
  2. Клінічні випробування: 1 посилання
  3. Когорти, контроль випадків, серія клінічних випадків: 2 посилання
  4. Консенсус професіоналів: 1 посилання
  5. Рекомендації з клінічної практики: 1 Довідник
  6. Підсумок доказів: 1 посилання
  7. Інформація/довідковий матеріал для пацієнтів: 0 посилання
  8. Розділ книги: 0 Посилання

Більше інформації

Пов’язані запитання

  • КТ черевної порожнини з позитивним пероральним контрастом у пацієнтів, які спостерігаються в лікарні швидкої допомоги при гострих болях у животі [02.12.2018]
  • Лапароскопічний підхід до гострого апендициту у вагітної пацієнтки. [06.04.2010]
  • Вказівка ​​на дренаж живота при гнійному перитоніті. Як довго це рекомендується? [08.08.2009]
  • Тривалість та тип антибіотиків у пацієнтів, оперованих з діагнозом гострий апендицит [19.05.2005]

Рекомендоване призначення

Попередження щодо використання відповідей

Відповіді на поставлені запитання готуються виключно з навчальною метою. Намір полягає у наданні інформації для збагачення та оновлення дискусійного процесу професіоналів медицини та медсестер. Вони ніколи не повинні використовуватися як єдиний або основний критерій для встановлення конкретного діагнозу або прийняття конкретної терапевтичної схеми.

Він жодним чином не призначений замінити, підтримати або захистити відповідальність лікаря. Це випливає з його власних рішень, і він повинен приймати тільки ним, і не може ділитися тими, хто лише повідомив його. Міністерство охорони здоров’я та служба охорони здоров’я Мурчан апріорі відкидають усю відповідальність за будь-яку шкоду чи травму, які можуть бути пов’язані з повним або частковим використанням наданої інформації та про які раніше вимагав медичний працівник.

(c) Міністерство охорони здоров'я регіону Мурсія

Контакт: Ронда де Леванте, 11, 30008, Мурсія 5Є Планта