Друга половина 20 століття характеризувалася, серед іншого, стрімким піднесенням нової галузі медицини - медичної генетики. Починаючи з етапів базових досліджень ДНК, РНК, транскрипції, трансляції та хромосом, клінічне застосування цих відкриттів поступово змінилося, і медична генетика почала застосовуватися в більшості клінічних дисциплін. Гінекологія - одна з основних спеціалізацій, яка найбільше виграла від розвитку медичної генетики. У цій статті ми зупинимось на основних сферах проблем, в яких генетика може допомогти гінекологічним пацієнтам.
Повторні викидні
За статистикою, близько 15% діагностованих вагітностей закінчуються викиднем. Більшість абортів (приблизно 80%) відбувається в першому триместрі. Причини викиднів можуть бути різними. Наступні випадки стосуються медичної генетики:
Стерильність
Іншим поширеним гінекологічним показанням для генетичного тестування є стерильність. Як і у випадку повторних викиднів, лише частина випадків стосується медичної генетики. Стандартним тестом за цим показанням є дослідження каріотипів обох партнерів з периферичної крові. Вказівка на подальші обстеження залежить від конкретної ситуації партнерів. Дослідження сперміограми та андрологічне дослідження мають велике значення. Важкі порушення сперміограми (азооспермія, олігоспермія гравіс) були пов’язані із синдромом Клайнфельтера (47, XXY) та мікроделеціями хромосом Y в областях AZFa, AZFb та AZFc. Мутації гена CFTR також є загальним діагнозом при азооспермії, особливо у зв'язку з клінічним діагнозом CBAVD (вроджена двостороння відсутність сім'явивідної протоки). Рідкісні генетичні причини включають синдром Каллмана та часткову резистентність до андрогенів. У рамках генетичних захворювань існує ряд синдромів та діагнозів, при яких стерильність - або безпліддя - є лише частиною клінічної картини, а домінуючі прояви стосуються інших систем, таких як синдром Прадера-Віллі, Барде-Бідл, міотонічна дистрофія, хвороба Кеннеді і інші.
Целіакія
Це аутоімунне захворювання, спричинене непереносимістю глютену в їжі. Основними симптомами є проблеми з шлунково-кишковим трактом (діарея, втрата ваги, здуття живота, підвищений метеоризм, запор), але у деяких пацієнтів також спостерігаються симптоми, не пов’язані з травленням - анемія, слабкість, втома, порушення менструального циклу, безпліддя. Система HLA відіграє значну роль у патогенезі целіакії; пацієнти практично є повністю носіями варіантів HLA-DQ2 та HLA-DQ8. Ці варіанти можна діагностувати шляхом цілеспрямованого молекулярно-генетичного тестування.
Пренатальний мультимаркерний скринінг ВВЧ плода
Мета пренатального скринінгу - зосередитись на пошуку вагітності з підвищеним ризиком пошкодження плода. У нашій мережі медичних лабораторій Alpha ми оцінюємо пренатальний скринінг за програмою ALPHA протягом 10 років, тоді як у наших лабораторіях ми оцінюємо близько 10000 пренатальних скринінгів на рік. Відповідно до професійних рекомендацій Міністерства охорони здоров’я Словацької Республіки щодо пренатального багатомаркерного скринінгу VVCH no. 14631-3/2006 від листопада 2006 р. Має на меті стандартизувати та покращити ефективність пренатального скринінгу VVCH з використанням біохімічних маркерів вагітності. Відповідно до цього технічного керівництва, пренатальний багатомаркерний скринінг для VVCH слід проводити наступним чином:
- у першому триместрі визначення рівня PAPP-A і, якщо можливо, визначення вільного бета-hCG на тижні вагітності (tt) 10 + 1 - 1 3+ 6 (оптимально в tt 11 + 1 до 12 + 0); УЗД слід використовувати для дослідження кліренсу швів (НТ), а для правильного проведення УЗД обстеження НТ необхідно проводити його лікарем, що спеціалізується на гінекології та акушерстві, та окремим сертифікатом з сонографії для дослідження НТ.,
- у ІІ. триместри слід дослідити щонайменше 2 параметри АФП і загального ХГЧ при tt 14 + 0 - 15 + 6.
Програми скринінгу
Комбінований тест (І триместр)
Тест визначає ризики трисомії 13, 18, 21 на основі поєднання віку, NT, PAPP-A та вільного бета-hCG у першому триместрі - при 90% виявленні трисомії 21, FPR (помилковий позитивний результат) менше у 5% випадків. Збільшення захоплення може бути досягнуто шляхом додавання додаткових маркерів УЗГ або у вигляді одноразової суми для всіх вагітних, або як частини скринінгу непередбачених ситуацій у першому триместрі лише для вибраної групи відповідно до розрахунку ризику за допомогою комбінованого тесту.
Подвійний тест (II. Триместр)
Цей тест визначає ризики трисомій 18, 21 на основі віку та AFP та вимірювань безкоштовного ХГЧ. Вловлювання трисомії 21 при 5% FPR становить 55-60%; при зміні загального ХГЧ на безкоштовний бета-ХГЧ збільшується на 5%.
Потрійний тест (II. Триместр)
Цей тест визначає ризики трисомій 18, 21 на основі віку та виміряних значень AFP, загального рівня ХГЧ та uE3. Виявлення трисомії 21 при 5% FPR становить 60-65%; при використанні безкоштовного бета-ХГЧ він буде на 5% вище.
Четверний тест (II. Триместр)
У цьому тесті, крім віку, для визначення ризику трисомій 18 і 21 використовують АФП, загальний рівень ХГЧ, uE3 та інгібін А. Таким чином, трисомію 21 виявляють у 65-70% випадків із FPR 5 %; при використанні безкоштовного бета-ХГЧ поглинання буде на 5% вище.
Інтегрований тест (I. та II. Триместр)
Це, мабуть, найточніший тест з точки зору відсотка захоплення та FPR. Поєднання вікових параметрів, PAPP-A та NT у першому триместрі та AFP, загального рівня hCG та uE3 (або інгібіну A) у другому триместрі визначає ризики трисомії 13, 18 та 21. Виявлення трисомії 21 у FPR 5% повідомляється, що становить 94%.
Тест на послідовність (I. та II. Триместр)
Цей тест є поєднанням комбінованого тесту першого триместру та біохімічного скринінгу другого триместру. Цей тест досягає того ж захоплення, що і інтегрований тест, але при значно вищій FPR. Вагітним жінкам з позитивним результатом у першому триместрі буде запропонована можливість інвазивної пренатальної діагностики, вагітним з негативним результатом буде запропонований окремий біохімічний скринінг другого триместру або результати обох триместрів будуть інтегровані.
Інтегрований тест на сироватку крові (I. та II. Триместр)
Ми продовжуємо цей тест так само, як і з інтегрованим, за винятком маркерів USG. Він підходить для районів, де бракує сертифікованих сонографів. При 5% FPR, 86% виявлення трисомії 21.
Тести на надзвичайні ситуації (1 триместр або обидва)
Ці тести поділяють вагітну популяцію на груп високого, середнього та низького ризику. Після першого кроку у першому триместрі відбирається невелика популяція з високим ризиком, яка пропонується для каріотипування плода. Для значної частини вагітних жінок з низьким ризиком скринінг припиняється як перший крок. Вагітні жінки з помірним ризиком пройдуть ще один крок - або незначні маркери УЗД у першому триместрі, або біохімічний скринінг у другому триместрі, який визначить остаточний ризик. Параметри захоплення та FPR залежать від налаштування окремих етапів у тесті на випадок непередбачених ситуацій.
ДНК плода в материнській плазмі
Цей тип скринінгу базується на зовсім іншій процедурі порівняно з іншими. У ньому використовується вільна ДНК плода, яка циркулює в крові вагітної жінки. Приблизно з 10. г. т. може визначити ризик трисомій 13, 18, 21 з високою чутливістю та специфічністю (приблизно 99%) за допомогою дуже складних процедур молекулярної генетики. Ця точність дозволяє уникнути найбільш інвазивних процедур пренатальної діагностики. Завдяки швидкому прогресу в цій галузі збільшується кількість діагнозів, ризик яких визначається неінвазивно та з високою точністю.
Практичні примітки щодо проведення пренатального скринінгу
Відбір проб для обстеження PAPP-A оптимально робити в період tt 10 + 0 - 11 + 3 (максимум до tt 13 + 6), відбір проб для обстеження AFP, загальний показник hCG, uE3 проводять у період від tt 14 + 0 - 15 + 6 (максимум до tt 22 + 6), NT найкраще вимірювати в період tt 11 + 0 - 13 + 6 (оптимально близько 12 tt, дані про NT поза вказаним інтервалом є неправильними і не можуть використовуватися для визначити ризик ВВЧ). Ризик НТД - це програма АЛЬФА, яку можна оцінити за tt відповідно до USG 15 + 0 та ризиком DS, синдрому Едвардса та SLOS від tt 14 + 0.
Тест на НТ повинен проводити лікар із сертифікатом про вимірювання НТ, виданим Фондом фетальної медицини (FMF) у Лондоні. Це сертифікат, який називається Свідоцтвом про компетентність 11 - 13 тижневого сканування. Список лікарів, що мають сертифікат NT, можна знайти за посиланням https://courses.fetalmedicine.com/lists/web.
Точність та правильність вимірювань даного лікаря, що проводить вимірювання НТ, щорічно перевіряється міжнародним аудитом. В даний час - станом на 14 червня 2014 року - у нас у Словаччині 61 лікар із сертифікатом FMF, рік тому їх було близько 15 (для порівняння в Чехії таких лікарів 520). На сьогодні сертифіковано 60 610 лікарів із 196 країн, очолювані США (9 292 лікарі), за ними йдуть Англія (6053), Індія (3990), Росія (3767), Італія (2912), Канада (2852), Бразилія (2415), Німеччина (1697), Іспанія (1613), Польща (1434). Чехи займають 27 місце із 520 лікарями. Подібно до того, як у Словаччині зростає кількість лікарів із сертифікацією FMF, зростає і кількість сертифікованих вимірювань НТ у вагітних, які можуть бути включені в пренатальний скринінг. Щодо обстеження PAPP-A у першому триместрі, то PAPP-A в даний час призначається приблизно 50-55% лікарів, тоді як кілька років тому це було ледве 10%. Очевидно, що не тільки з боку лабораторій, але і з боку лікарів існує інтерес до найбільш авторитетного результату пренатального скринінгу. І останнє, але не менш важливе: в наш час пацієнтів «підраховують» і все частіше вони, якщо це можливо, самі вимагають деяких обстежень.
Вік вагітної жінки є ще одним показником, який значною мірою впливає на ризик заподіяння шкоди плоду, виявлений при пренатальному скринінгу. Слід мати на увазі, що дитина з синдромом Дауна може мати жінку в будь-якому віці, і зі збільшенням віку матері ця ймовірність зростає (див. Таблицю 1). Однак віку однієї матері недостатньо для визначення% ризику розвитку синдрому Дауна, оскільки якби ризик ураження плода визначався лише на основі віку матері, ми виявили б лише близько 30% плодів із ДС, що дуже мало.
Інші фактори, що впливають на розрахунок ризику VVCH, включають:
Всі ці специфічні фактори та взаємозв'язки включені до "алгоритму розрахунку ризику скринінгу", розрахованого спеціалізованим програмним забезпеченням ALPHA від Logical Medical Systems Ltd.
Відповідна процедура інтерпретації результатів пренатального скринінгу
- Оцініть результати MoM (кратні медіани) для окремих параметрів (ідеальний MoM дорівнює 1) в альфа-повідомленні - MoM є кратним медіані (медіана - середнє значення даного параметра в даному tt). Довідкові значення абсолютних значень скринінгових маркерів AFP, загального hCG, uE3 та PAPP-A, наведені в таблиці результатів LIS, є лише орієнтовними.
- Оцінюючи результат, враховуйте відсотковий рівень захоплення пошкодженого плода, помилковий позитивний результат (зазвичай близько 5%), значення "відсікання" (воно різне для різних стратегій скринінгу) та вік матері.
- Зосередьтеся на крайніх значеннях окремих параметрів - або на всьому скринінгу та шукайте причину (генетичне УЗД, генетична консультація).
Наступні значення є ризикованими (згадані найпоширеніші патології):
- помилки: MoM - AFP> 2,5 для вагітності з одним плодом, MoM - AFP> 3,5 для вагітності з двома плодами, MoM - AFP> 1,7 для діабетика,
- Синдром Дауна: ↑ MoM - загальний показник hCG, ↓ MoM - AFP, ↓ MoM - uE3, ↓ MoM - PAPP-A (PAPP-A має низький рівень DS, особливо у 1 триместрі, у 2 триместрі рівень PAPP-A може бути нормальним), ↑ NT від сертифікованого сонографа, рівень загального ХГЧ фізіологічно підвищений у разі вагітності двоплодом,
- Синдром Едвардса (T18): ↓ MoM - AFP, загальний рівень hCG, uE3, PAPP-A,
- ↓ MoM - uE3: DS, синдром Едвардса, SLOS, гіпофункція надниркових залоз, аненцефалія, плацентарна недостатність (вільний естріол дуже добре відображає функцію фетоплацентарної одиниці),
- ↑ MoM - PAPP-A: насувається гестоз у II. триместри; доцільно уважніше спостерігати за пацієнтом.
Пренатальний скринінг в Alpha Medical
У медичній мережі «Альфа» 3 лабораторії оцінюють пренатальні скринінги:
- Центральна лабораторія - ЗАХІД у Братиславі (відповідальний монарх Томаш Гайдошик),
- Центральна лабораторія - ЦЕНТР в Ружомбероку (відповідальний РНДр. Габріела Матисова),
- Центральна лабораторія - EAST у Стропкові у співпраці з Лабораторією медичної генетики в Гуменне (відповідальна Zuzana Mažeríková, доктор медичних наук).
Усі три лабораторії проводять дослідження інтегрованого тесту, в якому інтегровані результати І. та ІІ. триместру і який видається найбільш точним тестом з точки зору відсотка захоплення та FPR. У Центральній лабораторії - ЗАХІД, бета-ХГЧ, що не містить PAPP-A +, досліджують у першому триместрі та у другому триместрі. Триместр АФП + загальний ХГЧ. У Ружомбероку та Стропкові PAPP-A досліджують у першому триместрі та у другому триместрі. AFP триместру, загальний рівень ХГЧ та uE3.
Якщо потрібен скринінг VVCH, лікарі мають спеціальний запит на пренатальний скринінг рожевого кольору. Лікар отримує результати пренатального скринінгу з коментарем клінічного генетика (копія з програми ALPHA + копія з LIS), як правило, протягом трьох - максимум протягом 5 днів. Ці результати не надсилаються електронною поштою.
Надалі ми не виступаємо проти розширення кола обстежень, включених у розрахунок ризику ВВЧ (наприклад, інгібін А, можливо, інші) - знання в цій галузі зростають дуже швидко, а тому будуть залежати від інформативної цінності цих параметрів у поточний час. Також не можна виключати, що практика пренатального скринінгу в сучасному розумінні буде відмовлена з часом і замінена іншими більш точними та інформативними методами. Це також значною мірою залежить від переваг, які ці нові методи принесуть пацієнтам та їхнім майбутнім нащадкам, але вони суперечать економічним вимогам, якими не можна нехтувати.
Наступні ціни дійсні для пацієнтів, які потребують обстеження перед дородовим скринінгом в самооплачуваному режимі, або через непрацездатне медичне страхування в Словацькій Республіці, або через те, що лікар не має договору з медичною страховою компанією, діють наступні ціни:
Пренатальна генетична діагностика
У разі пренатальної генетичної діагностики (ПГД) це безпосереднє дослідження плодового матеріалу за допомогою генетичних лабораторних досліджень. Зразок плоду отримують шляхом відбору проб ворсин хоріона (CVS), амніоцентезу або кордоцентезу. Тип обстеження залежить від ознак збору - навіть сьогодні більшість обстежень є цитогенетичними, тобто j. стандартне дослідження каріотипу. Це пов’язано з тим, що більшість ознак інвазивної діагностики - це підвищений ризик трисомії 21 або загалом підвищений ризик хромосомних аберацій. На додаток до звичайного культивування та оцінки використовуються також прискорені методи без культивування, найчастіше зосереджуючись на анеуплоїдіях хромосом 13, 18, 21, X, Y. Це QF-PCR або FISH методи. Новизною в пренатальній діагностиці є масивний метод CGH, який дозволяє виявляти делеції та дуплікації менших ділянок хромосом у плода - це вказується головним чином на патологічних висновках УЗД плода. У разі ризику виникнення конкретної моногенної хвороби в сім’ї можна провести цілеспрямоване молекулярно-генетичне обстеження плода. Однак у більшості випадків для цього потрібні знання про мутацію в сім’ї для даного захворювання.
Висновок
В даний час пренатальний скринінг на вроджені вади розвитку є додатковою цінністю у догляді за вагітними пацієнтами, оскільки анеуплоїдія та розщеплення піднебіння є не тільки основною причиною перинатальної смерті, але й частою причиною психомоторних та фізичних вад. Основною метою пренатальної діагностики є отримання максимальної інформації про розвиток плода та можливі патології, тоді як надзвичайно важливо вибрати відповідну стратегію скринінгу, щоб результат скринінгу був професійно авторитетним та корисним для конкретного пацієнта.