антипсихотиків

Вступ та цілі

Застосування антипсихотичних препаратів широко поширене у пацієнтів з різними клінічними картинами, такими як шизофренія, великий депресивний розлад, деменція та біполярний розлад. Це вказує на важливість знання профілю переносимості ліків, особливо на серцево-судинному рівні.

У разі шизофренії та біполярного розладу з психотичними симптомами спостерігається підвищений серцево-судинний ризик, спричинений захворюванням, включаючи раптову серцеву смерть.

Крім того, використання антипсихотичних засобів пов’язане з ризиком серцевих побічних явищ; проте незрозуміло, чи є цей ризик вищим порівняно з ризиком, властивим психічним захворюванням. Факторами ризику серцево-судинних захворювань, що спостерігаються у хворих на шизофренію, є сидячий спосіб життя, куріння, неправильне харчування та алкоголізм.

Крім того, нейролептики можуть спричинити збільшення ваги та підвищення рівня глюкози та ліпідів у плазмі крові, що призводить до порушення метаболізму. Збільшення ваги особливо високе при застосуванні оланзапіну та клозапіну.

Як повідомляло Управління з контролю за продуктами та ліками США, антипсихотики першого та другого поколінь, такі як рисперидон та оланзапін, можуть збільшити рівень смертності у пацієнтів літнього віку з деменцією.

Зростання смертності було пов'язане з цереброваскулярними подіями, хоча, схоже, також є внесок кардіологічного походження. За останніми даними, пацієнти літнього віку з деменцією мають високий ризик смертності при лікуванні галоперидолом, рисперидоном, оланзапіном і, зрештою, кветіапіном.

Серцево-судинні побічні ефекти антипсихотиків також пов'язані з адренорецепторним антагонізмом альфа1 та подальшим розвитком гіпотонії та тахікардії. Крім того, багато нейролептики мають антихолінергічну дію і можуть спричинити тахікардію.

Найсерйозніші серцеві побічні явища можуть призвести до раптової смерті і включають шлуночкову тахікардію, torsades de pointes (TdP), порушення серцевої реполяризації, міокардит, інфаркт міокарда та кардіоміопатію.

Антипсихотичні засоби, що блокують калієві канали людського ефіру, пов'язаного з ефіром à-go-go (hERG), пов’язані з підвищеним ризиком шлуночкових аритмій та раптової серцевої смерті; До них належать галоперидол, прохлорперазин, тіоридазин, кветіапін та рисперидон. Короткочасне застосування антипсихотиків також може бути предиктором серйозних серцевих подій.

У цьому дослідженні були описані клінічні випадки, що відповідають пацієнтам, які мали серйозні побічні кардіологічні явища, пов'язані із застосуванням нейролептиків.

Випадок 1: Подовження інтервалу QTc

Хворий 48 років з діагнозом шизофренія відвідує регулярні огляди кожні 3 місяці. На іспиті він одягнений і належним чином дезінфікований. Відноситься до нормального і позитивного душевного стану та виявляє адекватну прихильність.

Він не виявляє суїцидальних намірів, галюцинацій або параноїчних намірів. Мова - це нормально, як і пам’ять і судження.

Звичайне обстеження вказує на артеріальний тиск 156/94 мм рт. Ст., Частоту серцевих скорочень 74 удари в хвилину та частоту дихання 20 вдихів на хвилину. Він важить 112 кг, зріст 178 см, а індекс маси тіла (ІМТ) - 35,3 кг/м 2. Температура тіла 37,8 ° C.

Лабораторні параметри включають глікемічні показники 122 мг/дл та холестерин, пов’язані з ліпопротеїнами низької та високої щільності 175 мг/дл та 24 мг/дл відповідно. Печінкові ферменти підвищені, і він має позитивну серологію на гепатит С.

Остання EKG вказує на a 470 мс інтервал QTc. Цей інтервал становив 440 мс до початку лікування антипсихотиками. Сучасна терапевтична схема включає 160 мг луразидону, 1500 мг дивальпроату натрію, 25 мг карведилолу двічі на день та 10 мг лізиноприлу для лікування артеріальної гіпертензії, 1500 мг метформіну з пролонгованим вивільненням та 1 мг лоразепаму. заборів.

Подовження інтервалу QTc може бути результатом блокування каналів, які регулюють швидкі та повільні струми калію. Інтервал QT обернено пропорційний частоті серцевих скорочень і коригується для останнього. У клінічній практиці зміни інтервалу QT спостерігаються, коли він перевищує 470 мс та 480 мс у чоловіків та жінок відповідно.

Його подовження становить фактор ризику появи TdP, потенційно смертельного типу поліморфної шлуночкової тахікардії. При призначенні препаратів слід оцінити їх потенціал для продовження інтервалів QTc та TdP. Ризик TdP вищий протягом перших 30 днів лікування.

Фактори ризику подовження інтервалу QTc включають, зокрема, жіночу стать, старший вік, синдром тривалого інтервалу QT, зниження рівня калію, магнію або кальцію в плазмі крові та анорексію. Крім того, інтервал QTc має варіабельність, пов’язану з індивідуальною, денною та частотою серцевих скорочень.

Як типові, так і атипові антипсихотичні засоби можуть подовжувати інтервал QTc; отже, важливо оцінити фактори ризику пролонгації у пацієнтів, які отримують ці препарати.

Збільшення дози та концентрації та введення цих препаратів внутрішньовенно збільшує ризик подовження інтервалу QTc та TdP.

Споживання алкоголю, кокаїну та інших психостимуляторів також подовжує інтервал QTc, що слід враховувати у пацієнтів з психічними розладами. Щодо антипсихотиків, тіоридазин є препаратом, який, найімовірніше, подовжує інтервал QTc.

Інші препарати, що мають такий ефект, - оланзапін, кветіапін, клозапін, зипразидон, рисперидон, галоперидол, дроперидол та амісульприд; навпаки, застосування арипіпразолу пов’язане з низьким ризиком подовження інтервалу QTc.

Під час введення антипсихотиків рекомендується оцінити наявність факторів ризику для продовження інтервалу QTc. Якщо існує попередній ризик, слід вводити препарати з низьким ризиком подовження інтервалу та, наскільки це можливо, коригувати фактори ризику.

При застосуванні препарату, що подовжує інтервал QTc, слід застосовувати мінімально можливі дози. Також корисно проводити запис електрокардіограми перед початком лікування, після досягнення стійкого стану та періодично під час спостереження. Слід також оцінити концентрацію електролітів у сироватці крові.

У вищеописаному випадку пацієнт повинен бути повністю обстежений та проконсультований щодо модифікації факторів ризику подовження інтервалу QT: гіпертонія, діабет та ожиріння.

Хоча інтервал QTc у 470 мс подовжений, отримане початкове значення становило 440 мс, а збільшення при введенні люразидону становило менше 60 мс. Оскільки пацієнт протікає безсимптомно і стабілізується, доцільно продовжувати лікування луразидоном.

Випадок 2: раптова серцева смерть

Раптова серцева смерть може мати різні причини. Найпоширеніший стан - гострий коронарний синдром, а потім обструкція верхніх дихальних шляхів, легенева емболія та тромботичний інсульт. При раптовій незрозумілій смерті у хворих на ішемічну хворобу серця, як правило, підозрюють шлуночкову аритмію або TdP.

кардіоміопатії розширені, гіпертрофічні та правошлуночкові також є частими причинами раптової смерті. Як повідомлялося, ризик раптової серцевої смерті вищий у пацієнтів, які отримують 100 мг тіоридазину або еквівалентну дозу інших нейролептиків.

Подібним чином лікування типовими та атиповими антипсихотичними препаратами асоціювалося зі швидкістю збільшення частоти раптової смерті на 1,99 та 2,26 відповідно.

До залучених препаратів належать тіоридазин, клозапін, рисперидон, галоперидол, оланзапін та кветіапін. Слід зазначити, що раптова смерть не завжди має серцевий характер.

Ми представляємо випадок із 47-річним амбулаторним пацієнтом, який виявив втому, біль у м’язах та суглобах та задишку. Частота серцевих скорочень у нього нерегулярна, артеріальний тиск - 90/64 мм рт. Ст., А частота дихання досягає 24 вдихів на хвилину. Прийом клозапіну протягом 3 тижнів через декомпенсацію шизофренії.

міокардит - це запалення серцевої м’язової тканини, пов’язане з імуноглобуліновою Е-опосередкованою гіперчутливістю, і може бути індуковане клозапіном, хоча також повідомляється про його асоціацію із застосуванням галоперидолу, кветіапіну, флуфеназину, хлорпромазину, оланзапіну та рисперидону. За оцінками, поширеність міокардиту, пов’язаного із застосуванням клозапіну, становить від 0,7 до 1,2%.

Після подолання картини міокардиту після повторного введення клозапіну повідомлялося про позитивні результати, хоча це не є звичною практикою. Перед початком лікування клозапіном рекомендується провести клінічну та лабораторну оцінку, яка включає аналіз тропоніну I або Т та С-реактивного білка (СРБ).

Лікування клозапіном слід припинити, коли рівень тропоніну перевищує вдвічі верхню межу або рівень СРБ перевищує 100 мг/л.

У описаному випадку лікування слід припинити та провести лабораторні дослідження. Безперервність лікування буде залежати від рівня тропонінів та наявних кардіологічних симптомів.

Випадок 3: кардіоміопатія

У 54-річного пацієнта спостерігалося задишка, кашель, втома та біль у грудях. Він отримує клозапін, дивальпроекс та габапентин. Артеріальний тиск - 154/94 мм рт. Ст., Частота серцевих скорочень - 110 ударів в хвилину і нерегулярна, частота дихання досягає 28 вдихів в хвилину, а насиченість киснем - 93%. Електрокардіограма передбачає гіпертрофію лівого шлуночка. Фракція викиду менше 30%.

На основі наявних даних, розширена кардіоміопатія це пов'язано з 7% випадків раптової серцевої смерті. Його клінічний діагноз не є простим, оскільки симптоми, як правило, є субклінічними та неспецифічними. За відсутності лікування смертність висока. Клозапін є антипсихотиком, найбільш пов’язаним із появою кардіоміопатії, після середнього періоду лікування 14,4 місяця, хоча стан може з’явитися через 3 тижні після його початку.

Діагноз можна підтвердити за допомогою ехокардіографії. Після спостереження за мікокардіопатією лікування слід негайно припинити. Повторний вплив препарату не рекомендується. У описаному випадку клозапін слід назавжди припинити.

На додаток до клозапіну, кветіапін, рисперидон та перфеназин також можуть бути пов'язані з розвитком кардіоміопатії, хоча і в меншій мірі. Слід уникати прийому цих препаратів пацієнтам із кардіоміопатією в анамнезі.

Завершення

SIIC - Ібероамериканське товариство наукової інформації

Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут