накладання

В
В 		В

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

  • Іспанська (pdf)
  • Стаття в XML
  • Посилання на статті
  • Як цитувати цю статтю
  • SciELO Analytics
  • Автоматичний переклад
  • Надішліть статтю електронною поштою

Показники

  • Цитується SciELO

Пов’язані посилання

  • Подібне в SciELO

Поділіться

Журнал гастроентерології Перу

друкована версія В ISSN 1022-5129

Преподобний гастроентерол. ПерГєВ т.36В No1В ЛімаВ Січень/Мар.В 2016

СПРАВА СПРАВИ

Синдром перекриття: аутоімунний гепатит та аутоімунний холангіт

Синдром перекриття: аутоімунний гепатит та аутоімунний холангіт

Луїс Герра Монтеро 1, Фелікс Ортега Альварес 1, Маген Маркес Тевес 1, Кармен Асато Хіга 2, Джулія Суміре Умерес 2

1 Відділ трансплантації органів та тканин, Національна лікарня Раміро Пріале Пріале. Уанкайо, Перу.

2 Служба патологічної анатомії, Національна лікарня Гіллермо Альменара Ірігоєна. Ліма Перу.

Аутоімунний гепатит, первинний біліарний цироз, первинний склерозуючий холангіт та аутоімунний холангіт є хронічними захворюваннями печінки аутоімунного походження, зазвичай представленими окремо, умови, в яких спостерігаються характеристики двох із вищезазначених захворювань печінки, зазвичай позначаються як синдроми, що перекриваються. Хоча немає єдиної думки щодо конкретних критеріїв діагностики СС, ідентифікація цієї асоціації є важливою для початку адекватного лікування та, таким чином, уникнення її еволюції до цирозу або, у будь-якому випадку, ускладнень цирозу та смерті. Ми представляємо випадок із 22-річною жінкою-цирозом, яка страждала набряковим асцитним синдромом, інтенсивною астенією та жовтяницею, що відповідає діагностичним критеріям СС, і яка спочатку представляла певну реакцію на лікування урсодексозоловою кислотою та пероральними кортикостероїдами, але яка нарешті закінчилася до пересадки ортотопічної печінки.

Ключові слова: Аутоімунний гепатит; Холангіт; Захворювання печінки (джерело: DeCS BIREME).

Аутоімунний гепатит, первинний біліарний цироз, первинний склерозуючий холангіт та аутоімунний холангіт є хронічними аутоімунними захворюваннями печінки, як правило, окремими, випадки, коли спостерігаються ознаки двох із зазначених вище захворювань печінки, зазвичай називають синдромами перекриття (OS). Хоча немає єдиної думки щодо конкретних критеріїв діагностики ОС, ідентифікація цієї асоціації важлива для початку належного лікування та запобігання її прогресуванню до цирозу або принаймні ускладнень цирозу та смерті. Ми повідомляємо про випадок жінки у віці 22 років із цирозом, яка дебютувала: едематозний асцит, тяжка астенія та жовтяниця, що відповідає критеріям СС і спочатку представляє будь-яку відповідь на лікування урсодезоксихолевою кислотою та пероральними кортикостероїдами, але в кінцевому підсумку закінчила трансплантацію ортотопічної печінки.

Ключові слова: Гепатит, аутоімунний; Холангіт; Захворювання печінки (джерело: MeSH NLM).

ВСТУП

Аутоімунний гепатит (HAI), первинний біліарний цироз (PBC), первинний склерозуючий холангіт (PSC) та аутоімунний холангіт (IAC) - це хронічні захворювання печінки аутоімунного походження, зазвичай представлені окремо, картинки, на яких спостерігаються характеристики двох з вищезазначених захворювань печінки зазвичай називають синдромами, що перекриваються (SS) (1) .

Хоча немає єдиної думки щодо конкретних критеріїв діагностики СС, ідентифікація цієї асоціації є важливою для початку адекватного лікування та, таким чином, уникнення її прогресування до цирозу.

HAI - PBC - найчастіше описувані СС, а HAI - CAI - найрідкісніші, що може бути пов'язано з більш темним прогнозом (2-4). Ми представляємо клінічний випадок з цим рідкісним СС та оглядаємо обмежену літературу з цього питання.

Клінічний випадок

Грудень 2013 р

22-річна пацієнтка, яка народилася та проживає в Уанкайо, студентка без сімейного анамнезу та акушерсько-гінекологічної галузі, щоб виділити, в рамках своєї особистої історії, посилається на відсутність аутоімунного захворювання (тиреоїдит, діабет, ревматоїдний артрит), а не приймати алкогольні напої, гепатотоксичні препарати чи трави, а також переливати кров. Її направили з хірургічної служби на 1-місячний анамнез, який характеризувався 1 епізодом помірного асциту, набряками нижніх кінцівок, інтенсивною астенією, жовтяницею та колурією без болю в животі. На той час вона повідомила, що вже мала подібний стан, лікуючись у приватній клініці діуретиками та дієтою, з розглядом діагнозу цироз печінки.

Фізичний огляд виявив жовтяницю шкіри та слизових оболонок, а також зоряні ангіоми в передній частині грудної клітки та верхній частині живота, а також розтягнення живота зі зміщуваною тупістю та спленомегалією II/III, а також набряки симетричних та холодних нижніх кінцівок. Його тести на функцію печінки показали змішаний гепатоцелюлярний та холестатичний характер із порушеною функцією печінки (табл. 1), в решті лабораторних тестів виявлено легку анемію з тромбоцитопенією (табл. 2):

Вірусний профіль для гепатитів А, В, С та решта досліджень на токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловірус, простий герпес, ВІЛ, сифіліс (TORCHS) були негативними, підвищений CA 19,9 51,3 мкм/мл (VN = 0-37).

В імунологічному дослідженні антинуклеарне антитіло (ANA) однорідної структури було позитивним з титром вище 1: 160 решти аутоантитіл, антигладком'язові антитіла (ASMA), мікросомальні антитіла печінки/нирок 1 типу (Anti LKM1), антимітохондріальні антитіла підтипу M2 (AMA M2) та перинуклеарні цитоплазматичні антинейтрофільні антитіла (p ANCA) були негативними.

На електрофоретичній протеїнограмі спостерігали поліклональну гіпергаммаглобулінемію з IgG 3669 мг/дл (VN = 700 ? 1700).

Візуалізаційні дослідження (УЗД, черевна томографія) виявили зменшену кількість печінки з гетерогенною ехогенністю, неправильними межами, помірною вільною рідиною та спленомегалією, холангіорезонанс виявив внутрішньо- та позапечінкові жовчні протоки з нормальними характеристиками, жовчний міхур з нормальними характеристиками.

Гастроскопія виявила варикоз стравоходу I/IV ступеня без ознак недавньої кровотечі.

Біопсія печінки показала регенеративні макронодули, оточені волокнистими смугами зі змішаним запальним інфільтратом, плазматичними клітинами, які перевищують обмежуючі бляшки та розеткові утворення при відсутності головної жовчної протоки в 100% портових просторів, що призводить до висновку про цироз печінки, вторинний для СС (HAI + PBC ).

Дослідження гістосумісності повідомляло про HLA A2 A11, B35, B60, DR9, DR13. Результати патологічного дослідження наведені на малюнку 1.

Хвороба стратифікували як ChildPugh C (12 балів) і розпочали лікування MELD 24 спіронолактоном 200 мг/добу, фуросемідом 80 мг/добу та карведилолом 15 мг/добу, сульфатом заліза 120 мг/добу, урсодексозиколевою кислотою 750 мг/добу, пацієнт та сім'я категорично відмовились від преднізолону.

лютий 2014

На основі консенсусу з пацієнтом та його родиною було додано преднізон 20 мг/добу, а також його внесено до списку очікування для трансплантації печінки.

Квітень 2014 року

У пацієнтки спостерігається асцит з деяким поліпшенням профілю печінки (ASAT: 39 од/л, ALAT: 58 од/л, FAL: 257 од/л, GGT: 59 од/л, BT: 6,54 мг/дл BD: 4,57 мг/дл) зберігається зі зміненою нирковою функцією, (креатинін: 1,4 мг/дл, сечовина: 40 мг/дл) тромбоцитарний пенія: 46000/мм 3 та подовження ПТ: 25,6 секунди та INR: 2,4.

30-го, після майже двох місяців ведення національного єдиного списку очікування, була проведена ортотопічна трансплантація печінки.

Травень 2014 року

У перший місяць після операції він зберігає незначне зміна профілю печінки (ASAT: 9 од/л, ALAT: 40 од/л, FAL: 219 од/л, GGT: 100 од/л, BT: 3,54 мг/дл BD: 3,24 мг/дл), ниркова функція (креатинін: 0,73 мг/дл, сечовина: 76 мг/дл), що зберігається при пенії тромбоцитів: 40000/мм та подовженні ПТ: 18 секунд та INR: 1,5 при імунодепресанті 20 мг/день, такролімус 2 мг/день та міконофелат 500 мг/день та сприятливий розвиток.

Квітень 2015 року

У перший післяопераційний рік він зберігався з мінімальним холестатичним малюнком у профілі печінки (ASAT: 32 U/L, ALAT: 45 U/L, FAL: 205 U/L, GGT: 79 U/L, BT: 1,8 мг/Л) дл, BD: 0,3 мг/дл), нормальна функція нирок (креатинін: 0,4 мг/дл, сечовина: 38 мг/дл) нормальний профіль коагуляції (тромбоцити: 200,00/мм і ПТ: 12 секунд та INR: 1,0 ) продовжує лікування імунодепресантами преднізолоном 5 мг/добу, такролімусом 2 мг/добу та міконофелатом 500 мг/добу зі сприятливим розвитком, і щомісяця спостерігається в амбулаторії.

СС (HAI-CAI) ​​- рідкісне аутоімунне захворювання печінки, у літературі можна знайти лише випадки захворювання та невеликі серії. Як правило, це відбувається у жінок середнього віку при співіснуванні клінічних та гістологічних характеристик ВАІ та невизначеного холестазу (1-4) .

Тоді як CAI вперше описаний Брунером Г. та ін. у 1987 р. (5) та PBC клінічно та гістологічно не відрізняються, оскільки вони можуть проявлятися жовтяницею, колурією, свербінням та астенією, а також ураженням жовчних проток флоридом при біопсії печінки (1). Сабіте К та ін. (3) йдеться про те, що астенія є більш інтенсивною у пацієнтів з ІАК, що було яскравим симптомом у нашого пацієнта.

Лабораторно їх диференціює більший приріст ASAT та відсутність AMA у випадках CAI, з цієї причини деякі автори визначають це як негативний AMA CBP (1,6), проте інші автори посилаються, що це інша сутність, оскільки це також представляє як особливості антитіло проти карбоангідрази II (AC-II), ANA та/або ASMA позитивне на рівнях, нижчих ніж ті, що спостерігаються у HAI, IgG з високими рівнями та IgM з нормальними рівнями (1.7), крім AC-II, інші критерії у цього пацієнта. Ще однією знахідкою, пов’язаною з IAC, є збільшення рівня CA 19,9 у сироватці крові на нижчих рівнях, ніж холангіокарцинома (> 200 мкг/мл), ймовірно, через зменшення кліренсу жовчі внаслідок холестазу (8). контроль після лікування знизився до 33.

Диференціальний діагноз також слід проводити за допомогою класичного ПСК або малих проток (7), у нас пацієнтка жіночої статі, має нормальний холангіорезонанс та біохімічно та гістологічно ближче до РВС (4), іншим диференційним діагнозом, який був описаний, був системний мастозитоз, який може бути рідкісна причина нециротичної портальної гіпертензії, пов'язаної з ураженнями шкіри, такими як плями, папули, вузлики, потовщення на всю товщу шкіри тощо. (8,9), всі ці ознаки відсутні у цього пацієнта.

Здається, наш пацієнт мав би всі характеристики, щоб діагностувати CAI; Однак ми все ще орієнтуємось на СС із HAI, оскільки в гістології, крім відсутності характерного жовчного каналу, був великий запальний компонент, він також відповідав остаточним спрощеним критеріям Міжнародної групи з аутоімунного гепатиту (GIHA) ( 10) (позитивне значення ANA: 2, підвищений IgG: 2, типове гістологічне ураження HAI: 2 негативність вірусних маркерів: 2, додавання загальної оцінки 8) та Паризькі критерії (4) для SS HAI - холестатичного, що включає IAC (вірогідні або остаточні критерії GIHA з наявністю інтерфейсного гепатиту, негативного AMA, нормальної холангіографії та гістології печінки з ураженням або втратою жовчної протоки).

Що стосується асоціацій HLA в IAC, то це B8, DR3 або DR4, дуже схожі на ті, що виявлені у HAI (1,6) у нашого пацієнта, HLA був A2 A11, B35, B60, DR9, DR13, що не часто спостерігається в IAC або HAI.

Не існує великих рандомізованих клінічних випробувань, які б вивчали лікування СС, і тим більше, коли залучається ІАК, у існуючих дослідженнях результати були різними. Загалом, комбіноване лікування обох аутоімунних захворювань печінки преднізолоном, азатіоприном та урсодезоксихоліком в дозах, ідентичних дозам, введеним при HAI та PBC (1,11), хоча в когортних дослідженнях пацієнтів з HAI-холестатиком, які отримували кортикостероїди або урсодезоксихолеву кислоту, повідомлялося про більш слабку реакцію на кортикостероїди (2,4), не досягається біохімічна ремісія у 88% до 100% випадків, і врешті-решт потрібна трансплантація печінки у 33% випадків (4). Спочатку наша пацієнтка мала деяку реакцію на лікування, поєднане з покращенням у деяких її лабораторіях, але її клінічний статус зменшувався, а рівень MELD збільшувався.

Результат ортотопічної трансплантації печінки в термінальній фазі цього захворювання суперечливий, деякі автори повідомляють, що він подібний до СС (HAI - PBC) або HAI і PBC окремо (1), тоді як інші повідомляють про нижчий прогноз, коли вже було декілька епізоди декомпенсації (12), у будь-якому випадку ми маємо на увазі невеликі серії, і, на щастя, наш пацієнт на сьогоднішній день має сприятливий розвиток.

На закінчення, хоча СС (HAI-CAI) ​​зустрічається рідко, його завжди слід враховувати як диференціальний діагноз при аутоімунних захворюваннях печінки і тим більше, коли у пацієнта відзначається астенія та представлені біохімічні та гістологічні характеристики гепатоцелюлярності та холестазу, а також позитивність ANA та/або ASMA, негативний AMA, підвищений рівень IgG та CA 19,9.

Хоча важко поставити диференціальний діагноз між СС (HAI - CAI) та CAI поодинці, нам здається розумним базуватися на існуючих оцінках, щоб спробувати вирішити цю складність. Важливо проводити ранню діагностику цих захворювань печінки, щоб уникнути їх еволюції до цирозу, враховуючи ймовірну погану реакцію на кортикостероїди та в деяких дослідженнях на ортотопічну трансплантацію печінки.

Конфлікт інтересів: Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

БІБЛІОГРАФІЯ

1. Rust C, Beuers U. Синдроми перекриття серед аутоімунних захворювань печінки. Світ J Gastroenterol. 2008; 14 (21): 3368-73. [Посилання]

2. Czaja AJ, Carpenter HA, Santrach PJ, Moore SB. Аутоімунний холангіт у спектрі аутоімунних живих захворювань. Гепатологія. 2000; 31 (6): 1231-8. [Посилання]

3. Сабіте К, Еркан П, Ясемін К, Нургюл С, Періхан О. Есра Е. Сельчук Д. Мерал А. Хюсейін А. Аутоімунний холангіт: шість випадків. Турок J Гастроентерол. 2000; 11 (4). [Посилання]

4. Bunchorntavakul C, Reddy KR. Діагностика та лікування синдромів, що перекриваються. Clin Liver Dis. 2015: 19 (1); 81-97. [Посилання]

5. Brunner G, Klinge O. [Хронічна деструктивна безгнійна холангітоподібна картина захворювання з антинуклеарними антитілами (імунохолангіт)]. Dtsch Med Wochenschr. 1987; 112 (38): 1454-8. [Стаття німецькою мовою] [Посилання]

6. Беуерс У. Синдроми печінкового перекриття. J Гепатол. 2005; 42 Додаток (1): S93-9. [Посилання]

7. Санчес-Побре П, Соліс-Еррузо Я.А. Аутоімунний холангіт, нозологічне розташування. Rev Esp Enferm Dig. 2003; 95 (11): 795-8, 791-4. [Посилання]

8. Katsanos KH, Christodoulou DK, Giannoutsos Chr. I, Tsianos EV. Аутоімунний холангіт, що представляється як злоякісна пухлина підшлункової залози у людини з морфеєю кисті. Літопис гастроентерології. 2000.13 (1): 50-3. [Посилання]

9. Моліна-Гаррідо М.Дж., Мора А., Гіллен-Понсе С, Гірадо-Рісуеньо М., Моліна М.Дж., Моліна М.А., та ін. Системний мастоцитоз: систематичний огляд. Внутрішній мед. 2008; 25 (3): 134-40. [Посилання]

10. Манн М.П., ​​Czaja AJ, Gorham JD, Krawitt EL, Mieli-Vergani G, Vergani D, та інл. Діагностика та лікування аутоімунного гепатиту. Гепатологія. 2010; 51 (6): 2193-213. [Посилання]

11. Li CP, Tong MJ, Hwang SJ, Luo JC, Co RL, Tsay SH, та ін. Аутоімунний холангіт з особливостями аутоімунного гепатиту: успішне лікування імунодепресантами та урсодезоксихолевою кислотою. J Гастроентерол Гепатол. 2000; 15 (1): 95-8. [Посилання]

12. Espinoza Herrera YP, Restrepo Gutiérrez JC, Hoyos Duque S, Correa Arango G. Звіт про два випадки синдрому перекриття аутоімунного гепатиту та первинного біліарного цирозу. Преподобний Гастроентерол. 2010; 25 (4): 399-404. [Посилання]

Листування: Луїс Юстіно Герра Монтеро

Pasaje 21 de Agosto N ° 200. Urb. Mesa Redonda, San Martin de Porres. Ліма Перу.