У 2004 році впроваджено CMS Фактор коригування ризику (RAF) як модель оплати. Це пристосовує премію до догляду за пацієнтами, які навчаються у програмі Medicare Advantage (MA). Модель враховує певні стани, які представляють вищий ризик захворюваності та смертності у пацієнтів, які потребують розширеного догляду. Інформація повідомляється постачальниками про свої медичні рахунки до MA. Кодування (МКБ-10-СМ) є важливим при щорічному оновленні профілю здоров'я членів. Ось деякі стани, які часто не враховуються при медичному обстеженні, що може вплинути на пацієнта та модель RAF:

упущені

Хворобливе ожиріння (ICD-10-CM: E66.01, RAF: 0.273)

Близько 70% дорослих американців мають надлишкову вагу або ожиріння 1. У цих пацієнтів можуть бути інші захворювання (цукровий діабет, високий кров'яний тиск, артроз, інфаркти серця та мозку 2), які посилюють клінічну картину та потребують більшої обережності. Згідно з CDC3, індекс маси тіла (ІМТ) 40 і більше визначає захворюваність на ожиріння, але пацієнти з 35 (ІМТ) та діабетом, апное сну, гіпертонічною хворобою, інсультом в анамнезі або іншими судинними захворюваннями також мають патологічне ожиріння 3, 4 .

Артеріосклероз аорти (I70.0, RAF: 0,298):

Бляшки та артеріальне затвердіння зазвичай трапляються з віковим прогресуванням, у курців, гіпертоніків або гіперхолестеринеміків. За даними Американської кардіологічної асоціації, близько 51,3% пацієнтів з гіпертонічною хворобою можуть мати аортальний артеріосклероз. Чим старший вік, тим вища частота атеросклерозу.

Важливо документувати та кодувати цю умову, оскільки, хоча вона і безсимптомна, вона є фактором ризику. Поширеність аортального атеросклерозу вважається такою, що спричиняє ХВН, як хвороба сонної артерії та фібриляція передсердь 5, 6 .

Гіперпаратиреоз у ниркових пацієнтів (МКБ-10-СМ: N25,81, RAF: 0,228)

Близько 26 мільйонів американців мають хронічну хворобу нирок (ХХН). Групи високого ризику - це діабетики або гіпертоніки, а крім того, іспаномовні. 7 Гіперпаратиреоз - одне з його ускладнень із високим рівнем захворюваності та смертності, тому його потрібно швидко зупинити. 7 Він може розвинутися з моменту встановлення діагнозу у пацієнта або з ІХС III стадії. 8 Спочатку рівень кальцію в крові є нормальним, але паратгормон (ПТГ) підвищений. Клінічна картина посилюється, якщо застосовуються в’яжучі речовини вітаміну D та фосфору та кальцію. Високий рівень ПТГ може призвести до: 1) слабкості кісток; 2) кальцифілаксія; 3) серцево-судинні ускладнення; 4) ненормальний рівень холестерину та глюкози; 5) свербіж; 6) низький рівень крові. 9

Відповідно до CMS та ICD-10-CM, всі діагнози повинні оцінюватися або лікуватися з пацієнтом, кодуючи та виставляючи рахунки MA, щоб щороку оновлювати його профіль здоров'я. Це стимулює належну практику управління захворюваннями та дозволяє уникнути ускладнень.