Злоякісні лангеальні новоутворення
Доктор Хуліо Енріке Перес з відзнакою
Новоутворення гортані доброякісні та злоякісні.
1. Злоякісні новоутворення
Плоскоклітинний рак становить 90% усіх злоякісних пухлин гортані, це плоскоклітинний рак. Рідше поширені карциноми:
1. Аденоїдні кістозні карциноми, які також можуть вражати гортань.
2. Хондросаркома - злоякісний аналог хондроми.
Багато хондросаркоми мають сприятливий прогноз, що спричинило використання хірургічних методів, які дозволяють зберегти частину гортані, а не повністю видалити її, коли пухлина не реагує на променеву терапію. Ця техніка називається консервативна хірургія.
3. Лімфоми можуть виникнути в структурах гортані, хоча вони дуже рідкісні.
Іноді гортань є місцем метастазування певних видів пухлин з інших органів.
4. Аденокарциноми, такі як злоякісні меланоми, можуть виникати або метастазувати в структури гортані внаслідок інших первинних уражень.
Показано, що вітамін А чинить інгібуючий ефект на утворення пухлини епітелію, контролюючи диференціювання клітин. Так само було підтверджено, що Ретиноїди, які є аналогами ретинолу (попередника віт. А), пригнічують in vitro експресію злоякісних фенотипів, спричинених хімічними канцерогенами, радіаційними або вірусними факторами трансформації, із механізмами, які мають невідомий вплив на експресію генів, що беруть участь у клітинній диференціації., що характеризує рак, відсутність такого контролю може пояснити дію вітаміну А та ретиноїдів.
1.2. Класифікація
1. КЛАСИФІКАЦІЯ ВІДНОСНО АНАТОМИЧНОМУ РЕГІОНУ ГОРТИНИ: -Супраглютична область.- Клейка та субглютична.
Супраглітична область. - Вона включає: надгортанник (мовний та гортанний аспект). - Аритеноепіглютична, аритеноїдна та шлуночкова смуги.
Клейкий. - Він включає: справжні голосові зв’язки та передню та задню комісури.
Субглютичний. - Простягається від нижньої межі голосової щілини до нижньої межі крикоподібного хряща.
2. АНГЛІЙНА КЛАСИФІКАЦІЯ (N): Вона базується на розташуванні та розмірі шийних лімфатичних вузлів.
Далекі метастази (М) класифікуються за відсутністю або наявністю віддалених метастазів (М1), а їх конкретна ділянка та розмір пухлини за (Т). TNM, його варіації та комбінації T1 Nє; T2 Nє; Т3 N1; Т4 N2 та N3.
3. КЛАСИФІКАЦІЯ ПО ШТАТАХ ТА ЕТАПАХ: I, II, III та IV.
I стадія: T1 N Рак на місці.
II етап: T2 Nє .
III етап: T3 N1
Етап IV: T4 N2, T4 N3 і T4 N3 M1
Розширені раки гортані включають усі випадки III та IV стадій. Локалізовані ракові захворювання, які також називають "ранніми", класифікуються як I та II.
Аналіз результатів лікування за цією групою пухлин, класифікованих як "ранні" або розширені, не дозволяє різко відокремити оцінку результату лікування залежно від ступеня поширення пухлини на первинній ділянці. Невеликі новоутворення (Т1 і Т2), які можуть отримувати менш агресивне лікування на первинній ділянці, вважаються типом II або IV, якщо вони співіснують з регіонарними метастазами в лімфатичні вузли.
Хоча переважна більшість клейких раків на пізній стадії також знаходиться на первинній ділянці (Т3 або Т4), значна частина субглітичних раків класифікується як Т2, асоціюється з регіонарними метастазами і тому вважається стадією III або IV. Інтерпретація результатів великих досліджень, де результати, отримані під час лікування, повідомляються відповідно до стадії, повинна здійснюватися з недоліком існуючої системи класифікації.
Схема постановки щодо TNM
1.3. Класифікація TNM (первинна пухлина, залучення вузлів, віддалені метастази) раку слизу
? Первинна пухлина
T1s Карцинома на місці
T1 Пухлина обмежена голосовими зв’язками з нормальною рухливістю (може включати передню та задню спайки).
T 1 a * пухлина обмежена канатиком.
T 1 b * пухлина, що вражає обидві канатики (тобто перетинає передню комісуру).
T2 Пухлина, що поширюється на субглютичну або надглютичну області, з нормальною або зміненою рухливістю.
T 2 a * нормальна рухливість канату
T 2 b * порушення рухливості канатів
T3 Пухлина обмежена гортанню з фіксацією канатика (одна або обидві)
T4 Пухлина, що поширюється через щитовидний хрящ або за межі гортані.
? Вузлова участь
Nx Немає оцінки стану лімфатичних вузлів
НІ Ніяких клінічно позитивних регіонарних вузлів
N1 Один клінічно позитивний іпсилатеральний вузол, діаметр якого становить або менше 3 см
N2a Один клінічно позитивний іпсилатерал діаметром від 3 до 6 см
N2b Множинні клінічно позитивні іпсилатеральні вузли, діаметр яких не перевищує 6 см
N2c Клінічно позитивні двосторонні або контралатеральні вузли, діаметр яких не перевищує 6 см
N3 Клінічно позитивний вузол діаметром більше 6 см
? Далекі метастазування
Метастази Mx не оцінювались
МО Не виявлено метастазів
M 1 Існує віддалений метастаз (конкретні ділянки)
? Контрастна рентгенограма гіпофаринкса для діагностики при великих пухлинах.
Остаточним діагнозом є біопсія, яку отримують за допомогою непрямої або прямої ларингоскопії з місцевою або загальною анестезією.
1.5. Лікування
Існує кілька терапевтичних варіантів лікування раку гортані, будь то супраглітичний, клейкий або субглітичний. Такі ураження можна усунути ендоларингеальною, трансцервікальною або зовнішньою дією, лише променевою терапією, хірургічною та післяопераційною променевою терапією; З індукційною променевою терапією або без неї, при запущених ракових захворюваннях, з віддаленими метастазами та променями СО2 Лассера для невеликих уражень (T1 Nє).
? Хірургічне лікування раку надхребця
Лікування може бути: хірургічне, консервативне, функціональне або радикальне хірургічне втручання.
При невеликих ураженнях на місці, Ендоскопічне висічення з хорошим прогнозом; o Рентгенотерапія (хороша променева терапія), ураження, що виникають у супрайоїдальній ділянці надгортанника, аритеноепіглотичні складки легше піддаються ендоскопічній аблозії, оскільки вони більш перпендикулярні дистальному просвіту ларингоскопа. На відміну від них, ураження, що виникають в інфрагіоїдному надгортаннику та верхній частині помилкових голосових зв’язок, важче видалити трансбуккально, оскільки вони видно в тангенсіальному положенні.
В даний час CO2-лазер використовується у деяких ракових сідничних стадіях I та II стадій.
При супраглітичних карциномах Т3 ? N1, і на мою думку T2, слід робити вертикальний або частковий геміларингуетомін (через ларингофіссуру), а також іпсилатеральну дисекцію шийних лімфатичних вузлів та післяопераційну променеву терапію.
Ще однією хірургічною методикою є горизонтальна консервативна ларингуектомія (голос не втрачається). Резекцію роблять над шлуночками. Це має свої обмеження; Пацієнта слід відібрати після оцінки його дихальних функцій, щоб він не брав участі в IX черепно-мозкових нервах. Х і ХІІ, оскільки у них будуть проблеми з ковтанням.
Одне з ускладнень - аспіраційна пневмонія. Не виймайте носогастральний зонд близько десяти днів, щоб пацієнт міг ковтати; перед операцією слід здійснити ковтання.
Трахеостомічну трубку видаляють, коли пацієнт може легко дихати.
Пухлини, що займають усю супраглітичну область, грушоподібні пазухи, піддаються тотальній ларингектомії, розтину шийних лімфатичних вузлів та післяопераційній променевій терапії.
Клейкий рак: Проводиться стадія I T1 ендоларінгеальним шляхом, хірургічна резекція або променева терапія.
T2.- Кордектомія. - Шлях ларингофіссури або променева терапія у вибраних пацієнтів. Пухлинам, які не беруть передню комісуру і мотузку, проводиться геміларінгектомія, яка представляє собою розтин шийних лімфовузлів та післяопераційну променеву терапію.
На запущених стадіях із залученням обох голосових зв’язок, передньої комісури, метастатичних вузлів шийки матки, тотальної ларингестомії та радикальної дисекції шиї, трахеостомії (підтяжки трахеї до шкіри), післяопераційної променевої терапії.
Хіміотерапія, ще одна альтернатива для полегшення запущеного раку.
? Субглітичний рак
Лікування - тотальна ларингуектомія, післяопераційна променева терапія та радикальна дисекція шиї.
1.6. Ускладнення
Існують різні післяопераційні ускладнення при тотальній або консервативній ларин-гектомії.
? Найбільш частим є свищ, гіпофаринкс, який призводить недавно реконструйований гіпофаринкс до шкіри, зазвичай спонтанно закритий або хірургічно закритий.
? Сильне крововилив через розрив Карутиди після радикальної дисекції шиї.
? Стеноз трахеостоми, фіброз або грануляційна тканина.
? Інфекція шкіри або хряща.
1.7. Прогноз
Прогноз раку гортані залежить від його стадії, локалізації та метастазів.
Карциноми на місці, T1 голосових зв’язок має хороший прогноз, оскільки голосові зв’язки мають погане зрошення лімфи, а для інших їм не вистачає лімфатичної циркуляції.
При зарезервованому прогнозі в над- та інфраглютичній областях через велику лімфатичну циркуляцію вони викликають метастазування в шийні вузли, які можуть відчуватися або не відчуватися.
1.8. Висновок
Стандартною терапією для пацієнтів із запущеним раком гортані (III або IV стадії), як і раніше залишається тотальна ларингуектомія. Як основний терапевтичний спосіб, променева терапія є розумною альтернативою.
Корисність індукції та супутньої хіміотерапії в протоколах збереження гортані досі є суперечливою. В даний час визнана роль хіміотерапії поза протоколами досліджень полягає у полегшенні невиліковного раку гортані.