Загальна лікарня "Ciro Redondo". Полин

лікування

Дифузний еутиреоїдний зоб: 100 років лікування

АНОТАЦІЯ

Дескриптори DeCS: ЗОБ/етіологія; ЗОБ/терапія; ЩИТОЧНІ ГОРМОНИ/терапевтичне застосування.

Визначення, етіологія та патогенез

Найбільш традиційна теорія щодо свого патогенезу стверджує, що зоб представляє компенсаторну реакцію на цілий ряд факторів, які так чи інакше впливають на його ефективність у виробництві гормонів щитовидної залози (ГТ), що спричинить зменшення його плазми рівні та активація механізму зворотного зв’язку гіпофіза з гіперсекрецією тиротропіну (ТТГ), або, можливо, підвищенням чутливості тироцитів до останнього, що збільшує синтезуючу гормон активність і, крім того, призводить до збільшення об’єму залози; внаслідок чого еутиреоїдний, але зобний пацієнт.

У багатьох із цих суб'єктів неможливо продемонструвати наявність зовнішнього гойтрогенного фактора, тому з досліджень, започаткованих Макгір і Хатчінсон і перш за все для Стенбері У 1955 році припустили, що внутрішні, ймовірно вроджені причини відповідають за зоб. 2-8

Вважається, що аутоімунна причина БДЕ є у тих пацієнтів, у яких супутні інші імунологічні явища та у яких зоб повторюється після операції. Досліджень, які підтримують цю теорію, небагато, і потрібно її розширення. 9.10

У 1980-х роках Drexhage та ін МакМуллан описав наявність типу стимулюючого ріст щитовидної залози імуноглобуліну (IgG) у пацієнтів з хворобою Грейвса та Хашимото, з великими зобами, а у деяких пацієнтів з БДЕ. 11 Зовсім недавно Девіс а інші повідомляють, що виявили їх у 64% пацієнтів зі спорадичним зобом. 12 Ці імуноглобуліни, здається, не діють за механізмом аденилциклази або специфічно не зв'язуються з рецептором ТТГ. 13

Можливість культивування клітин щитовидної залози в безсироваткових середовищах показала, що ТТГ не тільки впливає на ріст щитовидної залози, але й існують інші фактори росту, такі як: інсуліноподібний (IGF-1), епідермальний (EGF) та фібробласти ( FGF), щоб згадати кілька, здатних досягти того самого ефекту. 14-18

Поширеність та клінічна картина

Як і решта захворювань щитовидної залози, вона частіше спостерігається у жіночої статі. 21-25 Це також частіше в підлітковому віці та під час вагітності, 26-29 в першому випадку це пов'язано зі збільшенням естрогенів на цій стадії, що призводить до впливу на рівень гіпофіза, збільшення концентрації рецепторів до ТРГ і відповідь тиреотропних клітин на згаданий пептид; У другому випадку відбувається збільшення кліренсу йоду, і значна частина йодиду та йодтиронінів переходить до плода через плаценту, що створює у матері дефект йоду та йодтиронінів (відносний гіпотиреоз), який компенсується активацією вісь гіпофіз-щитовидна залоза, ТТГ збільшується, а щитовидна залоза стає зобом. 30 У деяких пацієнтів він повертається після цих подій, а в інших зберігається.

Клінічна картина, як правило, є результатом збільшення залози, а симптоми можуть мати механічний характер: дисфагія через стиснення стравоходу; задишка, внаслідок здавлення трахеї; розширення вен, що посилюється при піднятті рук (ознака Пембертон), через порушене венозне повернення; запаморочення та непритомність через компрометацію артерій та естетичного характеру. Повторне здавлення гортанного нерва передбачає карциному та локалізовані набряки та біль, крововиливи. З біохімічної точки зору, гормональні показники знаходяться в межах норми.

Лікування

Наші предки загалом користувались водоростями, губками та іншими морськими продуктами, які, як ми знаємо сьогодні, багаті йодом, однак у другій половині XIX століття це лікування було відкинуте через часту появу явища "Jod-basedow", з того, що ХТ стали найбільш вживаними наркотиками.

У 1891р, Мюррей розпочав лікування мікседематозних хворих екстрактом щитовидної залози, а пізніше Единбурзький лікар, доктор Moyan Sunderland, першим запропонував використовувати цей препарат при простому зобі.

Якщо у пацієнта дійсно спостерігається гіперсекреція ТТГ, лікування ГТ було б виправданим для придушення цього гормону, однак його концентрації у більшості пацієнтів знаходяться в межах норми, 9,32,33, що робить сумнівною терапевтичну корисність цієї процедури.

Адміністрування НТ, щоб бути ефективним, повинно відповідати наступним умовам: 34

  • Почніть рано, коли відбулася вузлова трансформація.
  • Кількість HT має становити субтоксичну дозу, здатну пригнічувати ТТГ, приблизно 180 мг висушеної щитовидної залози (TD) або 200 мг левотироксину (L-T4).
  • Лікування повинно бути тривалим. Поліпшення пропорційне періоду прийому, а період для обґрунтування ефективності лікування становить від 6 місяців до 1 року.

НТ часто призначаються лікарями, іноді з чіткими критеріями використання, іноді ні. 35 Синтетичний L-T4 є найбільш часто використовуваним препаратом щитовидної залози при лікуванні гіпотиреозу та для придушення підвищеного рівня ТТГ у пацієнтів з вузликами щитовидної залози та/або збільшенням залози. 36 1,2% населення Швеції отримує синтетичний L-T4 37, а близько 18 000 000 рецептів HT виготовляються в Сполучених Штатах. Все це дає нам міру масштабу використання ГТ у медичній практиці. У пацієнтів з ендемічних областей дефіциту йоду йодотерапія виявилася найкращим методом лікування БДЕ. 39.40

Вітті та інші, в 1991 р. запропонували:

  • Пацієнтам 40 років: більш розумна доза.
  • Базовий рівень ТТГ для виключення автономії.

Після 60 років використання ГТ не рекомендується через сумнів у його корисності та небезпеку передозування. Незважаючи на той факт, що пацієнт еутиреоїдний, існує так зване «хімічний гіпертиреоз» у пацієнтів, які отримують лікування L-T4, у яких T4 підвищений через екзогенне додавання та клінічно безсимптомно через зменшення перетворення T4 в T3; Т3 є найбільшим показником можливості гіпертиреозу у пацієнтів, які отримують L-T4. 36

В нашій країні історично дотримувались наступних настанов [Navarro D, Álvarez E. Euthyroid goiter. Клініко-терапевтична поведінка. В: Щитовидна залоза. Гавана: Редакція медичних наук, 1992: 48-59]:

  • Зоб між 40-60 г: замісна доза.
  • Зоб більше 60 г або вузловий: супресивна доза.

Все частіші повідомлення про появу побічних реакцій внаслідок хронічного вживання ГТ та його передозування, таких як: тахікардія, аритмії, артеріальна гіпертензія, церебральна емболія, психічні розлади та навіть смерть у літніх людей 41-45 років, а також демінералізація кісткового мозку у жінок у постменопаузі 46 призвели до перегляду переваг зазначеної терапії у БДЕ.

Вихідне значення ТТГ або відповідь цього гормону на стимуляцію ТРГ, мабуть, має безперечне значення, якщо виключити наявність автономності щитовидної залози з пригніченням осі гіпоталамус-гіпофіз-щитовидна залоза.

Терапевтичне утримання - показання, коли зоб більше не підлягає медичному лікуванню, але чітких показань до операції досі немає. 30

Хірургічне лікування

Сьогодні стверджується, що хірургічне лікування зоба є фізіологічно непослідовним, оскільки воно зменшує здатність тканини задовольняти гормональні потреби людини, проте це показано в наступних випадках:

  • Важкі обструктивні симптоми (дисфагія та дисфонія), незважаючи на медичне лікування ГТ).
  • Косметичні питання.
  • Підозра, що на своїй багатовузловій стадії у нього є карцинома.
  • Унікальні вузлики.
  • Нетолерантність до доз, необхідних для лікування.

Що стосується профілактичного застосування ГТ при післяопераційному рецидиві зоба, проспективне дослідження в 1994 р. З попередніми 9-річними спостереженнями дійшло до висновку, що використання L-T4 (100 мг/добу) не дало жодного ефекту на частота післяопераційних рецидивів. 47

Частота рецидивів низька, однак, післяопераційна захворюваність висока (часті дисфонії); по-друге, хвороба, здається, не виліковується за допомогою тиреоїдектомії.

У таблиці наведені результати деяких авторів із застосуванням НТ у простому зобі.

* Посилається на Greer 1953 48 L-T4 = Левотироксин натрію L-T3 = Ліотиронін TD = Висушена щитовидка

З огляду на все вищесказане, робиться висновок, що лікування БДЕ разом із недавніми відкриттями щодо його патогенезу призвело до нових терапевтичних підходів. Хірургія втратила місце, і з кожним днем ​​використання НТ протягом життя стає більш сумнівним. Хоча це правда, що у відсотках випадків зоб зменшується, в інших поява небезпечних побічних реакцій змовляється проти його показань. На наш погляд, цю терапевтичну модальність слід використовувати, коли детермінації ТТГ це виправдовують, і в критичні періоди, наприклад, статеве дозрівання та вагітність. Здається, все вказує на те, що у молодих пацієнтів, з малими зобами та з коротким часом розвитку, і там, де продемонстрована їх аутоімунна етіологія, отримуються найкращі результати.

РЕЗЮМЕ

Тематичні заголовки: ЗОБ/етіологія; ЗОБ/терапія; ЩИТОЧНІ ГОРМОНИ/терапевтичне застосування.

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons