Ендоторакальний зоб
Ендоторакальний зоб
Габріель Гонсалес Соса, I Хуліо Діас Меса, II Симеон Антоніо Коллера Родрігес, III Габріель Абіліо Гонсалес Гарсія, IV Онасіс Аргуеллес Перес, V Ірвінг Фігередо Пегеро VI
I спеціаліст І ступеня із загальної хірургії та комплексної загальної медицини. Доцент кафедри загальної хірургії. Центр медико-хірургічних досліджень (CIMEQ). Гавана Куба.
II доктор медичних наук. Спеціаліст ІІ ступеня із загальної хірургії. Доцент. Центр медико-хірургічних досліджень (CIMEQ). Гавана Куба.
Спеціаліст ІІІ ступеня із загальної хірургії. Доцент. Центр медико-хірургічних досліджень (CIMEQ). Гавана Куба.
IV спеціаліст І ступеня із загальної хірургії. Помічник Центр медико-хірургічних досліджень (CIMEQ). Гавана Куба.
V доктор медицини. Мешканець 4-го. рік загальної хірургії. Центр медико-хірургічних досліджень (CIMEQ). Гавана Куба.
VI спеціаліст І ступеня з внутрішніх хвороб. Центр медико-хірургічних досліджень (CIMEQ). Гавана Куба.
Ми повідомляємо про випадок 71-річної пацієнтки з артеріальною гіпертензією в анамнезі, яка звернулася в амбулаторію, оскільки близько 5 років тому у неї збільшився обсяг нижньої та бічної області шиї, що супроводжувалося розпадом, серцебиттям та дисфагією епізодичний. Для передопераційної оцінки проводились лабораторні дослідження, на додаток до досліджень функції щитовидної залози, рентгенограм грудної клітки (передньозадній вид), томографії грудної клітки, УЗД щитовидної залози та аспіраційної біопсії тонкої голки. Було виявлено еутиреоїдний ендоторакальний зоб, а хірургічне лікування полягало в лівій гемітиреоектомії з істмектомією. Інтраопераційний та післяопераційний періоди проходили без ускладнень, і патологічний звіт виявив наявність вузликового колоїдного зобу.
Ключові слова: гемітиреоїдектомія, істмектомія, BAAF, хірургічне лікування, вузловий колоїдний зоб.
Це випадок із жінкою у віці 71 року з високим кров'яним тиском в анамнезі, який спостерігався під час зовнішньої консультації, оскільки п’ять років тому у неї спостерігається збільшення обсягу нижньої та бічної області шиї, що супроводжується слабкістю, серцебиттям та випадковими дисфагіями. Лабораторні дослідження проводились для передопераційної оцінки на додаток до досліджень функції щитовидної залози, рентгенографії грудної клітки (передньозадній вид), томографії грудної клітки, ехографії щитовидної залози та аспіраційної біопсії тонкої голки (FNAB). Еутиреоїдний ендоторакальний зоб був присутній; хірургічне лікування проводилось з лівої гемітиреоектомії з істмектомією. У трансопераційний та післяопераційний періоди ускладнень не було, а анатомо-патологічний звіт виявив наявність вузликового колоїдного зобу.
Ключові слова: гемітиреоїдектомія, істмектомія, FNAB, хірургічне лікування, вузловий колоїдний зоб.
Щитовидна залоза розташована навколо передньої та бічної частини трахеї; Більша частина паренхіми розташована на бічних стінках, утворюючи частки, а тканина щитовидної залози, що з’єднує обидві частки, становить перешийок. 1 Ця залоза регулює метаболізм йоду, і її вага у дорослих становить від 15 до 30 г. 2,3 Васкуляризація залежить від артерій щитовидної залози, зовнішніх сонних та підключичних гілок та іннервується симпатичними та парасимпатичними волокнами. 4
Коли залоза збільшується в об’ємі в цій області шиї, набряк називається зобом. 5 За оцінками, приблизно 3% світового населення має його, хоча частота вузлових зобів зменшилася через вживання в деяких країнах йодованої солі та продуктів, багатих йодом.
Зоб вважається ендоторакальним або внутрішньогрудним, коли більше 50% залози знаходиться в середостінні або в грудній клітці, тобто нижче рівня верхнього відділу грудного відділу. 6 Це рідкісна сутність, яка досягає близько 10% маси середостіння, і частіше з’являється в передньому середостінні. 7 У дослідженні Томпсона та Ела автори повідомили про наявність ендоторакальних зобів у 5,6% (50 пацієнтів) з 872 тиреоїдектомій, проведених між 1972 і 1982 рр. 7
Зоб класифікується як:
- Цервікоторакальний: вони проникають в грудну клітку; є найбільш частими, близько 85% випадків.
- Тільки середостінний зоб: ретростернальний, шийний зоб відсутній.
- Аберрантні зоби: надзвичайно рідкісні і займають будь-яку частину середостіння.
Вони також можуть бути: первинними (позаматковий, аберрантний або справжній зоб) і вторинними (помилковий або цервікомедіастинальний зоб). Первинні походять із залишків щитовидної залози середостіння, отримують зрошення з внутрішньогрудних судин, не мають зв’язку з шийною залозою, яка має нормальний розмір і положення, і становлять менше 1% пухлин середостіння. Вторинні проявляються у вигляді розширення тканини щитовидної залози, яка зазвичай знаходиться в шиї, і отримують кровопостачання від щитовидної артерії. 2.3
ПРЕЗЕНТАЦІЯ СПРАВИ
Пацієнтка, 71 рік, кавказька, в анамнезі артеріальна гіпертензія (нині компенсована) та гіпотиреоз (для якої її лікували левотироксином у дозі 1 таблетка на день), яка протягом приблизно 5 років спостерігала збільшення обсягу в нижній і правій передньолатеральній ділянці шиї, що супроводжується розпадом, серцебиттям та епізодичною дисфагією.
Фізичний огляд показав позитивний висновок при огляді шиї, що з’являється пухлина, яка займає праву передньолатеральну область шиї, рухлива, не прикріплена до глибоких площин, яка простягається вниз у напрямку до верхньої частини грудної клітки. Лімфаденопатія не потрібна.
Проводяться такі додаткові лабораторні дослідження:
- Гемоглобін: 13,8 г/л; гематокрит: 0,42; лейкоцити: 6,6х10 9/л.
- Мінімальна коагулограма: тромбоцити: 227x10 9/л, висувний згусток.
- Креатинін: 65 ОД/л; глікемія: 6,13 ммоль/л.
- Т3: 1,98 нммоль/л, Т4: 150 нмоль/л, ТТГ: 0,059 мкл/мл (усі значення, норма).
- ВІЛ: негативний; серологія: не реагує.
Інші:
- Рентген грудної клітки (передньо-задній вигляд): спостерігається цервікально-грудна рентгеноконтрастність і розширення середостіння.
- Комп'ютерна томографія грудної клітки (КТ): велике ураження пухлини розміром приблизно 5,61 х 8,13 х 6,67 см, що простягається від правої частки щитовидної залози до роздвоєння трахеї з кальцифікатами у внутрішній частині та змінами Щільності в діапазоні від 36 до 88 HU і утворює трахею здавлення вліво, а також у стравохід. Помічені артритні зміни. Визначаються вузликові ураження, а не літичні ураження або медіастинальна лімфаденопатія (рисунок 1).
- Ультрасонографія щитовидної залози: У правій частці спостерігається велике неоднорідне зображення, яке займає всю частку і поширюється до правого контуру середостіння з периферичною васкуляризацією. Ліва частка має нормальний розмір.
- BAAF: Негативна цитологія новоутворених клітин.
Пацієнтці було зроблено оперативне втручання, для чого її помістили в положення лежачи на спині, а шия - у гіперекстензії. Застосовували загальну оротрахеальну анестезію, асептику та антисептику шкіри гідроалкогольним гібітаном. Поклали польові тканини та зробили розріз краватки Кохера. Розкрито поверхневий та глибокий апоневроз шийки матки та розірвано претиреоїдні м’язи.
Права частка щитовидної залози була ретельно розсічена, як і її продовження до середостіння. Подовжувати початковий розріз не потрібно, тому, нарешті, була проведена права гемітиреоектомія та істмектомія без ускладнень. Був проведений обережний гемостаз, залишено дренаж Пенроуза, який екстерналізували контрвідкриттям, а хірургічну рану закривали площинами (рисунок 2).
Вилучений зразок був направлений у відділення патології для біопсії (рисунок 3). Пацієнтку виписали на четвертий післяопераційний день із задовільним розвитком, і її амбулаторне спостереження було продовжено.
Для того, щоб краще зрозуміти це захворювання, а потім проаналізувати різні його класифікації, ми вважаємо більш зручним взяти до уваги патологічну класифікацію, 8 яка ділить його на: цервікомедіастинальний зоб (пролонгація середостіння шийного зобу) та чистий внутрішньогрудний зоб. 9
Як уже зазначалося, цервікомедіастинальний зоб є найбільш частим з них, незважаючи на той факт, що загалом захворюваність низька, що відображається в різних дослідженнях, таких як дослідження Алло і Томпсона 10 з 5,7% та Памбертона 11 з 13,3%.
Що стосується статі, то є помітна різниця в плані жіночої та чоловічої статі, причому переважання першої у співвідношенні 3: 1 і навіть 5: 1, за словами Гонсалеса Фернандеса 12 у його роботі. Усі розглянуті дослідження погоджуються з тим, що він частіше з’являється між 20 і 90 роками життя.
Спочатку цьому пацієнтові для діагностики захворювання, крім правильного і обширного анамнезу та ретельного фізичного обстеження, були проведені такі дослідження: рентген грудної клітки (передньозадній вид), УЗД щитовидної залози та голкова аспіраційна біопсія Fina (BAAF) та вивчення функції щитовидної залози, яке вважається необхідним для діагностики захворювання, незважаючи на те, що багато пацієнтів проходять більш поглиблені дослідження, такі як КТ грудної клітки.
Що стосується хірургічного лікування, то в даному випадку використовувалася гемітиреоїдектомія з екзерезом подовження ендоторакального відділу через розріз Кохера, що збігається з тим, що було розглянуто та висловлено іншими авторами в їх дослідженнях. Патологічне дослідження витягнутого шматочка повідомило, що це був вузловий колоїдний зоб, який гістологічно є однією з найпоширеніших різновидів.
Незважаючи на те, що у світовій літературі зафіксовано деякі післяопераційні ускладнення цього захворювання, такі як гематоми рани, гіпопаратиреоз, парез голосових зв'язок, доречно стверджувати, що в цьому випадку ускладнень не було і що пацієнт еволюціонував задовільно.
1. Hil JL, Mayer G, Carini L. Цервікомедіастинальний зоб. Аналіз передопераційних клінічних симптомів. Мінерва Чир. 1993; 48 (10): 533-7.
2. Houck NV, Kaplan AJ, Reed CE, Cole DJ. Внутрішньогрудна аберрантна щитовидна залоза: Ідентифікація має вирішальне значення для відповідного оперативного підходу. Am Surg. 1998; 64 (4): 360-2.
3. Nwafo DC. Гетеротопічний середостінний зоб. BrJ Surg. 1978; 65 (7): 505-6.
4. Адамс HD. Хірургічне лікування великого внутрішньогрудного зобу. Surg Clin North Am. 1962; 42: 679-85.
5. Maruotti RA, Zannini P, Viani MP, Voci C, Pezzuali G. Хірургічне лікування субстернальних зобів. Int Surg. 1991; 76 (1): 12-7.
6. Noppen M, Meysman M, Dhondt E, Gepts L, Velkeniers B, Vanhaelst L, Vincken W. Обструкція верхніх дихальних шляхів через непрацездатний внутрішньогрудний зоб, оброблений ендопротезуванням трахеї. Грудна клітка. 1994; 49 (10): 1034-6.
7. Cougard P, Vanet S, Matet P, Goudet P, Viard H. Ендоторакальний зоб, оперований цервікостернатомією. Приблизно 18 випадків. Chirurgie 1994-95; 20 (6-7): 309-13.
8. Duh QY, Кларк DH. Фактори росту новоутвореного зобу щитовидної залози. Prog Surg. 1988; 19:20.
9. Кетлі М.Р., Ванг, Каліфорнія, Грілло HC. Субстернальний зоб. Енн Торак Сург. 1985; 39 (4): 391-9.
10. Алло доктор медицини, Томпсон, штат Північна Америка. Обгрунтування оперативного управління субстернальними зобами. Хірургія. 1983; 94: 969.
11. Пембертон Дж. Хірургія підгрудних та внутрішньогрудних зобів. Arch Arch. 1921; 2: 1.
12. González Fernández R, Mancebo Corona S. Результат хірургічного лікування ендоторакального зоба. Преподобний Кубанський округ [серіал в Інтернеті] 2007; 46 (1). Доступно за адресою: http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol46_1_07/cir02107r.htm
Отримано: 13 лютого 2009 р.
Затверджено: 26 червня 2009 р.
Габріель Гонсалес Соса. Центр медико-хірургічних досліджень (CIMEQ). 216 Street і 11 Avenue, Reparto Siboney. Гавана Куба.
Електронна адреса: [email protected]
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons