Часто ігнорується, харчова підтримка хворих пацієнтів є життєво важливою. Якщо вони не отримують достатньої калорійності, хворі або поранені тварини катаболізують м’язи і розщеплюють структурні білки. Цей катаболізм призводить до втрати маси тіла та білка, що збільшує захворюваність та смертність, незалежно від процесу чи захворювання, яке це спричиняє. Отже, очевидно, що забезпечення належної кількості калорій, білків та інших поживних речовин є важливим для відновлення. Однак у важкохворих пацієнтів апетит часто дуже знижений або вони навіть не в змозі прогодуватися, а також їсти та перетравлювати велику кількість. Отже, часто необхідне використання техніки харчової підтримки, спеціалізованих дієт або обох.

харчування

Носові трубки (носоглоткові або носогастральні) дуже добре переносяться і можуть бути введені без анестезії.

Езофагостомічні трубки, можливо, є найкращим варіантом для більшості пацієнтів через їхню простоту введення, використання та мінімальні ускладнення.

Основні методи харчової підтримки

Вони включають носоезофагеальні, езофагостомічні та гастростомічні трубки. Розміщення цих пробірок, можливо, з обмеженнями у разі гастростомії, може здійснюватися в будь-якому центрі, оскільки вони є простими методами, простими у виконанні, швидкими і вимагають мінімальної підготовки та обладнання. Завдяки його використанню досягається шлях ентерального харчування, який є кращим для харчової підтримки, коли це можливо. Дійсно, ентеральне харчування безпечніше, фізіологічніше та дешевше парентерального харчування, а також дозволяє зберегти структуру та функції шлунково-кишкового тракту.

Харчові пробірки слід використовувати усім пацієнтам, які не можуть або не хочуть приймати необхідну кількість калорій всередину. Протипоказання включають блювоту, сильну мальабсорбцію та нездатність захистити дихальні шляхи (у цих випадках можуть використовуватися еюностомічні трубки).

Дієти, які слід використовувати, залежать як від пацієнта, так і від типу використовуваної трубки. Назоезофагеальні трубки вимагають рідкої дієти, тоді як езофагостомія та гастростомічні трубки дозволяють використовувати більш надійні дієти.

У тих випадках, коли шлунково-кишковий тракт не функціонує або не можна застосовувати ентеральне харчування, варіантом є парентеральне харчування, яке можна вводити центральним венозним шляхом (загальне парентеральне харчування - TPN) або периферичним венозним шляхом (часткове парентеральне харчування) - АЕС). Хоча PPN не забезпечує такий же рівень харчування, як TPN, він дуже корисний для короткочасного управління харчуванням (менше 5 днів), щоб уникнути недоїдання, хоча іноді він не відповідає всім вимогам. У деяких випадках його також можна використовувати для доповнення харчування ентеральною трубкою. Метою, яку потрібно досягти за допомогою АЕС, є покриття 50-75% енергетичних потреб пацієнта. Деякі комерційні дієти можуть забезпечити 25% енергетичних потреб, якщо їх вводять із підтримкою, і їх можна використовувати в короткий термін.

Передові техніки підтримки харчування

Еюностомічні зонди є дуже корисним варіантом введення ентерального харчування, якщо шлунок не можна використовувати. Вони також можуть застосовуватися у пацієнтів з панкреатитом, оскільки виділення підшлункової залози не стимулюються, коли тварин годують через тонку кишку. Його розміщення вимагає лапаротомії, тому його використання зазвичай призначене для тих випадків, коли була необхідна попередня операція. Дієта, яку слід використовувати, обов’язково повинна бути рідкою, і хоча теоретично слід застосовувати елементарні дієти, деякі пацієнти, схоже, добре переносять полімерні дієти. У разі використання елементарних дієт для людей їх потрібно доповнювати білками та вітамінами комплексу групи В, а у котів - таурином та аргініном. Хоча в цих дієтах є й інші елементи, які не відповідають собачим і котячим вимогам, вони, як правило, не викликають короткочасних клінічних проблем. Роль інших поживних речовин, таких як глутамін, аргінін та поліненасичені жирні кислоти n-3, які, як було встановлено в людській медицині, мають фармакологічну роль, що перевищує їх харчову цінність, не була широко вивчена у ветеринарній медицині.

Загальне парентеральне харчування складається із суміші розчинів електроліту, декстрози, амінокислот та ліпідів. Часткове парентеральне харчування не містить ліпідів.

TPN, мабуть, найважче здійснити як за формулюванням, обробкою, так і за ризиками, пов'язаними з його використанням. До того, що в людській медицині сьогодні спостерігається тенденція до дедалі рідшого використання та у дуже добре відібраних випадках. На додаток до ризиків, подібних до ризиків PPN (ризик сепсису, метаболічних змін та механічних ускладнень), у пацієнтів, які перенесли TPN, ризик сепсису більший через спричинену імуносупресією, а метаболічні та електролітні зміни частіші. . TPN необхідно вводити через центральну венозну лінію, яка буде використовуватися лише для цього. Після приготування розчини слід зберігати в холодильнику до використання та не залишатись при кімнатній температурі більше 24 годин. TPN слід вводити через 1,2-мікронний фільтр і збільшувати поступово (починаючи з 25% потреб і досягаючи повного на 4 або 5 день).

Потенційні ускладнення ентерального харчування

Хоча ускладнення, пов'язані з ентеральним харчуванням, рідкісні, але якщо вони виникають, їх можна класифікувати як механічні, метаболічні або шлунково-кишкові.

Якщо гастротомічна трубка відшаровується або видаляється до того, як між стінками шлунка та черевною стінкою утворилася пексія (спайка), результати часто бувають катастрофічними, оскільки, як і в цьому випадку, витік вмісту відбувається шлунково в черевну порожнину. Зверніть увагу на отвір, залишений трубкою в стінці шлунка.

Механіка:

Забивання трубки є найпоширенішою проблемою, і слід докласти максимум зусиль, щоб уникнути її, оскільки іноді після її виникнення потрібно видалити трубку. Ось чому надзвичайно важливо створити отвори в носовій або езофагостомічній трубках перед введенням. Щоб запобігти цьому, обов’язково добре змішуйте дієти, якщо використовуєте консервовані дієти, іноді додаючи в суміш воду. Завжди слід використовувати велику кількість води для «промивання» пробірки після використання, а таблетки або пастилки не слід вводити через назоезофагеальні або єюностомічні пробірки.

Якщо харчування потрібно дотримуватися вдома, важливо проінформувати клієнта як теоретично, так і дозволити йому здійснити весь процес під нашим контролем хоча б один раз у клініці, щоб переконатися, що вони розуміють всі кроки.

Якщо трубка засмічується, саморобним і загалом ефективним методом є введення злегка гарячого коксу, дайте йому попрацювати приблизно 5 хвилин і промийте трубку ще раз, повторивши процес кілька разів, якщо це необхідно.

При використанні червоних гумових трубок з часом можуть виникати ерозії стравоходу. Якщо передбачається, що трубка залишатиметься в експлуатації більше 10-14 днів, слід використовувати трубки з більш м’яких матеріалів, таких як силікон.
Нарешті, трубки іноді можна випадково «витягнути» цвяхами, зубами або предметами навколо будинку.

Хоча в носових або стравохідних трубах основною (і фактично єдиною) проблемою є неможливість продовжувати використовувати трубки, у випадку з гастрономією це може також вимагати негайного хірургічного втручання, якщо трубку було встановлено на короткий час (менше 1 тижня, а іноді і менше 2 тижнів, залежно від харчового стану пацієнта). У цих випадках спайки ще не сформувалися і часто виникає перитоніт. Щоб мінімізувати ці ризики, використовуйте єлизаветинський комір, легку пов’язку над трубкою або те й інше.

Метаболічний:

Такі типи ускладнень трапляються дуже рідко, хоча їх можна спостерігати, особливо якщо харчування занадто швидке. Також важливо скорегувати рідинну терапію після початку ентерального харчування, оскільки багато проблем виникають через цей дисбаланс.

Якщо пацієнт не приймав їжу протягом відносно тривалого періоду, або у випадках, або як діабетичний кетоацидоз, може виникнути синдром повторного годування (гіпофосфатемія, гіпокаліємія та гіпомагніємія). Цей синдром зазвичай виникає через 12-72 години після початку годування, а його основною характеристикою є поява сильного гемолізу.

Шлунково-кишковий тракт:

Найбільш частим ускладненням є діарея через основне захворювання, надмірно агресивне харчування або гіперосмотична дієта. Якщо вона виникає, проблема часто вирішується переходом на менш концентровану нежирну дієту або розведенням водою. В інший час можуть бути обрані схеми годування з меншим об’ємом та з більшою частотою або навіть постійне вливання.

Інша причина діареї - забруднення раціону. Щоб цього уникнути, охолоджуйте дієти в холодильнику після їх відкриття та не використовуйте їх більше 48 годин після початку.

Блювота є ще однією потенційною проблемою у тварин, які харчуються ентерально. Якщо езофагостомія або гастростомічні трубки розташовані неправильно, вони можуть поставити шлунок у ненормальне положення та спричинити блювоту. Якщо блювота починається дуже скоро після встановлення пробірки, її положення слід підтвердити рентгенологічно. Деякі дієти, особливо якщо вони містять багато жиру, також можуть викликати блювоту. Якщо блювота виникає під час початку ентерального харчування, розгляньте можливість переходу на парентеральне харчування або забезпечення принаймні частини харчових потреб парентерально.

Потенційні ускладнення парентерального харчування

Парентеральне харчування має більшу поширеність ускладнень, які іноді можуть бути серйозними. Як правило, їх можна класифікувати як механічні, метаболічні та септичні.

Механіка:

Вони відносно часті, включають проблеми з катетером (головним чином, обструкція або тромбофлебіт), відключення або розрив лінії або екстравазація розчину. Хоча іноді їх неможливо уникнути, у більшості випадків їх можна запобігти належним управлінням катетером та інфузійним обладнанням.

Метаболічний:

Часто важко відокремити, які метаболічні ускладнення є результатом парентерального харчування, а які - результатом основного захворювання. Насправді парентеральне харчування часто може бути використано для виправлення існуючих порушень метаболізму. Найчастіша зміна - гіперглікемія, частіше у котів. Це рідко стає причиною переривання харчування, і, як правило, це можна контролювати за допомогою інсуліну. Синдром повторного годування може також виникнути при парентеральному харчуванні, отже, важливість контролю електролітів.

Інші ускладнення, які можуть виникнути, це гіперамонемія та гіпертригліцеридемія. Гіперамонемія частіше зустрічається у котів із захворюваннями печінки, і зазвичай її можна контролювати за допомогою меншої концентрації амінокислот. Тригліцериди не слід підвищувати внаслідок харчування, хоча такі захворювання, як сепсис та панкреатит, знижують здатність виводити ліпіди, що може призвести до гіпертригліцеридемії. У цих випадках кількість тригліцеридів у раціоні необхідно зменшити або виключити.

Септична:

Сепсис може виникнути внаслідок основного захворювання, зараження катетера або транслокації бактерій, вторинної за рахунок атрофії кишечника.

Протоколи профілактики є важливими для зменшення ризику сепсису, пов’язаного з парентеральним харчуванням. Хоча можливість сепсису слід враховувати у будь-якого пацієнта, який отримує парентеральне харчування, у якого підвищується температура, інші причини лихоманки та сепсису слід виключати перед викривальним харчуванням. Якщо немає більш чітких причин, слід проводити посів крові, розчину та катетер, щоб підтвердити як джерело, так і чутливість антибіотика.

ДОДАТОК 1

РОБОЧИЙ ЛИСТ З ВНУТРІШНЬОГО ПИТАННЯ

1. Розрахувати потреби в базальній енергії (REB)

Тварини з вагою від 2 до 45 кг: REB = [30 х вага (кг)] + 70
Тварини з вагою менше 2 або більше 45 кг: REB = 70 x Вага (кг) 0,75

2. Розрахувати енергетичні потреби для хвороби/інфекції/травми (РЗЕ)

REE = REB x Коефіцієнт захворювання
Фактор: Травма-рак-постхірургічний: 1

Опіки, сепсис, травма голови: 1,25

Примітка: тепер відомо, що старі коефіцієнти захворювання, які можуть коливатися від 1,5 до 2,5, є надмірними, і деякі дієтологи навіть рекомендують ні в якому разі не використовувати фактори корекції захворювання.

3. Обчисліть об’єм необхідного білка