КЛІНІЧНІ СПРАВИ
ХІЛОЗНИЙ АСЦИТ, ПОВ’ЯЗАНИЙ З ГОСТРИМ ПАНКРЕАТИТОМ *
Хілозний асцит, пов’язаний з гострим панкреатитом
Доктори Беатріс Перес К. 1, Антоніо Паломеке Дж. 1, Марія Долорес Ернандес Г. 1, Франсіско Наварро Ф. 1, Хосе Антоніо Хіменес Р. 1
1 блок гепатобіліопанкреатичної хірургії. Служба загальної хірургії та травної системи. Університетська лікарня Сан-Чесіліо. Гранада, Іспанія.
Передумови: Хілозний асцит визначається як наявність грудної або кишкової лімфи в черевній порожнині. Його асоціація з гострим панкреатитом є рідкістю. Мета: Повідомлення про три випадки хілозного асциту, пов’язаного з гострим панкреатитом. Матеріал та методи: Огляд медичної документації трьох пацієнтів з хілозним асцитом, асоційованим з гострим панкреатитом. Результати: Ми повідомляємо про трьох пацієнтів з хилозним асцитом із 2188 госпіталізованих з приводу гострого панкреатиту (0,13%). Чоловік 39 років із псевдокістою підшлункової залози. Під час операції було виявлено хилозний асцит. Його успішно лікували октреотидом та спіронолактоном. Чоловік 71 рік оперував гострий холецистит та перивезикулярний абсцес. Через три дні після операції в черевному дренажі з’являється хилозна рідина, яка спонтанно зникає. Жінка у віці 73 років оперувала гострий панкреатит. Під час операції виявляється хилозний асцит. Пацієнт помер через чотири дні після операції. Висновки: Хілозний асцит, асоційований з панкреатитом, є рідкістю, і октреотид може мати терапевтичну роль для нього.
Ключові слова: Панкреатит, асцит, хілоз.
Ключові слова: Хілозний асцит, хілоперитонеум, гострий панкреатит, октеотид.
Вступ
Пацієнти та методи
Зібрано клінічні та еволюційні дані трьох пацієнтів, яким було поставлено діагноз у нашій хірургічній службі AQAP за останні 10 років. AQAP визначали як наявність лімфи в черевній порожнині пацієнтів із недавнім епізодом гострого панкреатиту та без травматичного, інфекційного, новоутвореного чи хірургічного анамнезу, який може бути відповідальним за це. З іншого боку, Службу документації запитували про кількість пацієнтів, які приймались за останні 10 років з діагнозом: гострий панкреатит.
Зібрані епідеміологічні дані, причина панкреатиту, діагностика AQ, проведена хірургічна процедура, втрата лімфи, лікування та тривалість AQ з усіх задокументованих випадків, включаючи наш.
Із загальної кількості 2188 пацієнтів, які потрапили до нашої лікарні з діагнозом гострий панкреатит за останні 10 років, було діагностовано три випадки AQAP (0,13%):
Випадок 1
39-річний чоловік; Історія жовчних кольок та тяжкий гострий панкреатит (ПАГ), що вимагав госпіталізації у відділення інтенсивної терапії протягом місяця, виписуючись із лікарні з діагнозом ПАГ жовчного походження із залишковою псевдокістою 16 см та асцитом підшлункової залози.
Його повторно прийняли через 15 днів із симптомами болю та здуття живота, втоми та втрати ваги (2 кг за 15 днів). Аналіз надзвичайних ситуацій в межах норми. Було проведено КТ-дослідження (рисунок 1), в якому повідомлялося про псевдокісту 16 х 7 х 13 см із наявністю гіпергустих ділянок усередині, що передбачало кровотечу. Асцит в перигепатичному, периспленічному просторі, як параколічний витік, так і в малому тазу.
Проведена ангіографія з емболізуючим наміром, але активної кровотечі не підтверджено. Оскільки з моменту епізоду ПАГ минуло більше 6 тижнів, їй призначено холецистектомію та цистеюностомію; Під час хірургічної процедури з ретроперитонеуму вийшло більше 3 літрів рідини молочного вигляду, яка вийшла під тиском під час проведення лапаротомії (рис. 2), і велика псевдокіста з некротизованою тканиною всередині. Проведено цистьеуностомію і холецистектомію Roux-en-Y. Проведено промивання порожнин і залишено дренаж типу Пенроуза. Ураження лімфи не візуалізувалося.
Біохімія рідини: Амілаза: 169 Од/л; рН: 8; Білки: 4,3 мг/дл; глюкоза: 96 мг/дл, ЛГД: 275 од/л, натрій: 136 мекв/л; Калій: 3,6 мекв/л та тригліцериди: 537 мг/дл. Культура: негативна.
Післяопераційним періодом був серозний дренаж, який перетворився на хилозний після відновлення перорального годування на 4-й післяопераційний день (ДПО). Лікування розпочали з октеотиду в дозі 0,1 мг/8 год, спіронолактону, нежирної дієти та добавок тригліцеридів із середнім ланцюгом (ТКМ), білків та вітамінів. Еволюція хілусового стоку з 5-го ЗНП становила 510, 490, 460, 400 куб.см, 200, 150, 10 (рисунок 3), вилучений на 12-й ЗНП і скинутий на 13 день.
Амбулаторне спостереження: пацієнт протікає безсимптомно при нормалізованому харчуванні і без рецидивів через рік.
Випадок 2
Випадок 3
73-річна жінка потрапила до відділення інтенсивної терапії через ПАГ жовчної етіології, яка переросла в синдром компартменту із стійким внутрішньочеревним тиском 22 мм рт. Ст. Та поліфункцією органів протягом перших 48 годин. Передумови: Транзиторна ішемія головного мозку рік тому, артеріальна гіпертензія та ожиріння. Після надходження до відділення інтенсивної терапії було проведено КТ, яке повідомило про жовчнокам’яну хворобу, панкреатит ступеня Е Бальтазара та вільну перитонеальну та заочеревинну рідини (рисунок 5). Пацієнту зробили операцію, виявивши панкреатичний та екстрапанкреатичний некроз, а також 1300 куб. См молочної на вигляд рідини, яка спочатку описувалася як псевдогнійний асцит підшлункової залози, і були взяті зразки для культури, цитології та біохімії. Проведена обширна некросектомія, залишені промивання порожнин та лапаростомія, захищена мішком типу Богота. Культура та цитологія були негативними. Біохімія показала амілазу: 7000 од/л, але також 2500 мг/дл тригліцеридів.
Оскільки вона була інтубірована, додатково до заходів ІТ та лікування (вазоактивні препарати, діуретики, антибіотики, киснева терапія тощо) було показано загальне парентеральне харчування (TPN) та октеотид. Після невеликого поліпшення безпосереднього післяопераційного періоду еволюція була бурхливою, ніколи не поверталася назад і остаточно вмирала через 4 дні інтенсивної підтримки.
Випадки AQAP, задокументовані до 2013 року, включаючи ці три, наведені в таблиці 1. Вони відповідають 15 пацієнтам, 7 чоловікам та 8 жінкам у віці 24-78 років. Найбільш частими причинами панкреатиту були: алкоголь (33,3%), камені в жовчному міхурі (33,3%) та гіперліпідемія у 13,3% (2 пацієнти, одна з них вагітна). Діагноз у всіх випадках ставили "де візу" внутрішньо або післяопераційно, а в одному випадку - шляхом дренування через перитонеальний діалізний катетер. Рівні тригліцеридів були виявлені в асцитній рідині між 134-8,030 мг/дл із середнім значенням 1,671,66 мг/дл. Лікування AQ і тривалість аналогічного: В 1 випадку лише з дренажами (7 днів); два випадки з нежирною дієтою (60 і 21 день); дієта з низьким вмістом жиру та октеотиду: 3 пацієнти (22,7 та 90 днів); лише НТП у 3 пацієнтів. NTP та Октеотрид: 4 пацієнти (5, 7, 15 та 48 днів). В одному випадку лікування AQ не було визначено, і у нашого пацієнта були встановлені NTP та октеотид, але це не можна оцінити, враховуючи фульмінантну еволюцію панкреатиту зі смертю через 4 дні.
Таблиця 1. Задокументовані випадки хілозного асциту, пов'язаного з гострим панкреатитом. Наші три пацієнти включені в кінці серії
Дозвіл AQ, якщо проводили лікування октеотидом, становив 27,1 дня, тоді як при лікуванні без нього (незалежно від дієти) - 46,5 дня.
AQAP, як правило, починається з поступового збільшення обхвату живота, розпирання болю та відчуття втоми через кілька днів або тижнів після епізоду АП (як це було у нашого першого пацієнта); У дуже небагатьох випадках він починається одночасно з АТ, імітуючи картину перитоніту, яка веде пацієнта до операційної 6,7,9 .
Діагноз AQ вимагає високого показника підозри, а у випадках AQAP більше, як пояснювалося раніше; всі розглянуті випадки AQAP, включаючи наш, були діагностовані "de visu" або за допомогою парацентезу, рентгенологічного дренажу, лапароскопії або лапаротомії, і жодне з даних КТ не підозрюється (табл. 1).
Коли AQ не піддається контролю, може бути проведена лімфосцинтиграфія, яка є золото стандарт для розпізнавання ураження лімфи та спроби рентгенологічної емболізації; Якщо це неефективно, доведеться вдатися до хірургічного втручання з використанням методів, що варіюються від лімфатичної перев’язки до шунтування перитонеовенозний 2.19 .
Залежно від ступеня тяжкості AQ, застосовуватиметься той чи інший метод лікування. Van der Gaag 23 запропонував класифікацію постдуоденопанкреатектомії хілозного асциту, яка розділяє її на три ступені (A, B і C) відповідно до загального стану пацієнта, інфекції асциту, тривалості, AQ, що виявляється в ЕКО або КТ, необхідному лікуванні, перебування в лікарні та необхідність реадмісії (табл. 2). Згідно з цією класифікацією, майже всі описані випадки відповідали б категорії В.
Таблиця 2. Класифікація хилозного асциту, запропонована Ван дер Гаагом
Загалом ми можемо застосувати наступні рекомендації:
- Помірний середній ступінь (Ван дер Гааг A-B): нежирна дієта та білкові та вітамінні добавки, плюс октеотид протягом 3-6 тижнів.
- Важке (С) або відсутність поліпшення: НТФ та октеотид (дозу можна збільшити до 0,4 мг/8 год).
- Немає поліпшень і більше 1500 куб./День протягом 1 тижня: Лімфосцинтиграфія та втручання згідно з результатами.
Висновки
1. Хілозний асцит, вторинний при гострому панкреатиті (AQAP), - це рідкісний стан, який може протікати у гострій або підгострій формі за кілька тижнів до епізоду панкреатиту.
2. Діагностується "de visu", оскільки за допомогою КТ неможливо відрізнити від результатів самого панкреатиту.
3. Лікування NTP або DSG та добавками повинно бути пов’язане з октеотидом з самого початку з огляду на опубліковані результати.
4. Жоден із згаданих AQAP не вимагав хірургічного лікування.
Список літератури
1. Steinemann DC, Dindo D, Clavien PA, Nocito A. Атравматичний хілозний асцит: систематичний огляд симптомів та причин. J Am Coll Surg. 2011; 212: 899-905. [Посилання]
2. Ааламі О.О., Аллен Д.Б., Орган СН. Хилозний асцит колективний огляд. Хірургія 2000; 128761-8. [Посилання]
3. Карденас А, Чопра С. Хілозний асцит. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1896-900. [Посилання]
4. Goldfarb JP. Хілозні випоти, вторинні при панкреатиті: звіт про випадок та огляд літератури Am J Gastroenterol. 1984; 79: 133-5. [Посилання]
5. Аль-Гамді М.Й., Беді А, Редді С.Б., Тантон Р.Т., Пелтекян К.М. Хілозний асцит, вторинний при панкреатиті: лікування нечастого суб’єкта за допомогою парентерального харчування та октеотидів. Dig Dis Sci.2007; 52: 2261-4. [Посилання]
6. Smith EK, EK E, Croagh D, Spain LA, Farrell S. Гострий хілозний асцит, що імітує гострий апендицит у пацієнта з панкреатитом. Світ J Gastroenterol. 2009; 15: 4849-52. [Посилання]
7. Georgiou GK, Harissis H, Mitsis M, Batsis H, Fatouros M. Гострий хілозний перитоніт внаслідок гострого панкреатиту. Світ J Gastroenterol. 2012; 18: 1987-90. [Посилання]
8. Zárate Moreno F, Oms Bernad LM, Mato Ruiz R, Balaguer del Ojo C, Sala Pedros J, Campillo Alonso F. Ефективність октеотиду при лікуванні хилозного свища, пов'язаного із захворюваннями підшлункової залози. Cir Esp.2013; 91: 237-42. [Посилання]
9. Чуан СК, Лі К.Т., Ван С.Н., Куо К.К., Чень Й.С. Гострий панкреатит, пов’язаний з гіпертригліцеридемією, з хілозним асцитом під час вагітності. J Формос Мед доц. 2006; 105: 583-7. [Посилання]
10. Хан Ф.Ю., Матар І. Хілозний асцит, вторинний до гіперліпідемічного панкреатиту з нормальною амілазою та ліпазою в сироватці крові. Світ J Gastroenterol. 2007; 13: 480-2. [Посилання]
11. Перес Фонтан М, Помбо Ф, Сото А, Перес Фонтан FJ, Родрігес-Кармона А. Хілозний асцит, асоційований з гострим панкреатитом, у пацієнта, який перебуває на постійному амбулаторному перитонеальному діалізі. Нефрон. 1993; 63: 458-61. [Посилання]
12. Ben-Ami H, Nagachandran P, Assalia A, Edoute Y. Гострий перехідний хілозний асцит, асоційований з гострим жовчним панкреатитом. Am J Med Sci.1999; 318: 122-3. [Посилання]
13. Gómez Martin JM, Martínez-Molina E, Sanjuanbenito A, Martin-Illana E, Arrieta F, Balsa JA, et al. Хілозний асцит, вторинний при гострому панкреатиті: випадок та огляд літератури Nutr Hosp. 2012; 27: 314-8. [Посилання]
14. Лю CJ, Yen CL, Chang JJ, Lee TS, Fan KM. Хілозний асцит при гострому панкреатиті під час вагітності: випадок захворювання. Chang Gung Med J. 2001; 24: 324-8. [Посилання]
15. Хіменес CE. Хілозний асцит: Презентація випадку та огляд патофізіології. Преподобний Коломб Cir. 2004; 19: 76-84. [Посилання]
16. Patten RM, Calkins CM, Moore EE. Ізольований травматичний розрив цистерни чилі: КТ-діагностика. J Comput Assist Томогр. 1999; 23: 701. [Посилання]
17. Ваксберг Р.Х., Чо КЦ. Хілоперитонеум: КТ-діагностика. Clin Imaging 1994; 18: 273. [Посилання]
18. García G, Aguilar C, Murcia R, Espinosa P. Консервативне лікування післяопераційного лімфатичного свища. Cir Cir. 2005; 73: 307-10. [Посилання]
19. Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. Діагностика та лікування післяопераційного хілозного асциту. J Urol.2002; 167: 449-57. [Посилання]
20. Neveu R, Fernández R, Bucholtz M, González M, Rodríguez J, Trujillo C, et al. Консервативне лікування хілозного свища за допомогою соматостатину. Rev Chil Cir. 2006; 58: 219-23. [Посилання]
21. Ці Хуан, Чжи-Вей Цзян, Нін Лі, Цзе-Шоу Лі. Хілозний асцит: Лікується загальним парентеральним харчуванням та соматостатином. Світ J Gastroenterol. 2004; 10: 2588-91. [Посилання]
22. Шапіро А.М., Бейн В.Г., Сігалет Д.Л., Кнетеман Н.М. Швидке вирішення хілозного асциту після трансплантації печінки з використанням аналога соматостатину та загального парентерального харчування. Трансплантація 1996; 61: 1410-11. [Посилання]
23. Ван дер Гааг Н.А., Верхаар АС, Хаверкорт Е.Б., Буш ОРС, ван Гулік Т.М., Гума Ді-джей. Хілозний асцит після панкреатодуоденектомії: Впровадження системи оцінювання. J Am Coll Surg. 2008; 207: 751-7. [Посилання]
* Отримано 27 листопада 2011 р. Та прийнято до друку 3 березня 2014 р.
Автори не заявляють конфлікту інтересів.
Листування: драмат Беатріс Перес Сі.
[email protected]
Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons
Роман Діас # 205, оф. 401
Тел .: (56-2) 22362831
Факс: (56-2) 22351741
суспільство@cirujanosdechile.cl