М. БЕХАРАНО, доктор медичних наук; ЄС. СОЛОРЗА, доктор медичних наук; J.A. HERRERA, MD, SCC; Р. ВАСКЕЗ, доктор медичних наук.

холекцистит

Ключові слова: Холецистит у дітей, холецистит внаслідок сальмонії, а також холецистектомія у дітей.

Холецистит у дитячому віці, як правило, має характеристики, подібні до характеристик дорослих; З цієї причини першою важливою вимогою для встановлення діагнозу є завжди пам’ятати, що холецистит може також виникати в дитячому віці. Представлено випадок хворого дошкільного віку, у якого діагностовано гострий холецистит.

Представлено огляд літератури про дитячий холецистит та роль “сальмонели тифі” як етіологічного агента та визначено клінічну картину. діагностичні дослідження та лікування.

Вступ

Холецистит не є поширеним явищем серед групи педіатричних пацієнтів, проте його також не можна вважати рідкісним захворюванням. Є деякі докази того, що частота холециститу у молодих людей зростає, і частина цього очевидного збільшення захворюваності може бути зумовлена ​​поліпшенням діагностичних можливостей разом із тенденцією до вивчення молодих пацієнтів (1, 2).

Холецистит в дитячому віці зазвичай має ті ж типові клінічні особливості, що і холецистит у зрілому віці. Тому першою важливою вимогою для встановлення правильного діагнозу є завжди пам’ятати, що холецистит, насправді, також має місце у педіатричних пацієнтів.

Презентація 1 справи

5-річна пацієнтка дошкільного віку, жінка, з міста Попаян, яка вперше звернулася до лікарні Університету Сан-Хосе, 08-29-95 р., З приводу колючого болю в животі протягом 3 днів еволюції, який почався зліва підребер’я, а потім генералізоване, супроводжується лихоманкою, яка вщухає знеболюючі та жарознижуючі засоби (аспірин, диклофенак); крім того, блювота їжею і іноді жовчний вигляд. Він отримував триметоприм-сульфаметоксазол без покращення симптомів. Він також повідомив про самообмежену діарею 3 тижні тому, і він страждав на колурію. Особиста історія повторних фаринготонзилітів та вірусних гепатитів (не підтверджена) за 1 місяць до цього.

Фізичний іспит: Насторожений, дратівливий, насторожений. Вага: 16 кг; ФК:

108x '; FR: 32x '; T: 37 ° C. Аніктерична, волога рожева кон’юнктива, м’який живіт, без маси, з пальпується печінкою, позитивна перистальтика, негативна Блюмберг.

Початкова діагностика: А) Непереносимість їжі. Б) Кишкова непрохідність. В) Гострий апендицит. Г) Вірусний гепатит у роздільній здатності.

Лікування: Нічого через рот (NVO); внутрішньовенні рідини (LEV), 1500 мл/м2/добу.

Пацієнта госпіталізують для дослідження.

Через 8 годин після прийому біль локалізується в правому верхньому квадранті і посилюється за інтенсивністю із характеристиками кольок; нудота і жовчна блювота зберігаються. При фізичному огляді спостерігається пацієнт із болем у позі Мухаммеда, м’який живіт, пальпується печінковий край на 3 см нижче правого реберного краю; маса в правому верхньому квадранті з позитивним Мерфі, негативним Блюмбергом.

Діагноз: 1) Літіазічний холецистит. 2) Гідрохолециста. 3) Піоколециста. 4) Біліарний аскаридоз.

Лікування: Назогастральний зонд (NGS) для дренажу, меперидин (1 мг/кг/доза).

Вранці наступного дня у нього лихоманка. УЗД печінки та жовчних проток показало, що жовчний міхур роздутий ехогенною жовчю; уражений камінь у шийці жовчного міхура, жовчному протоці нормального калібру, підшлунковій залозі та нормальних судинних структурах.

Лабораторія: Гемоглобін 11,8%; гематокрит 35,6%; лейкоцити 9500 клітин; нейтрофіли 63%; лімфоцити 27%; протромбіновий час II/I 2 секунди; частковий час тромбопластину 33/35 секунд; гемокласифікація, позитивний; загальний білірубін 0,4 мг%; прямий білірубін 0,2 мг%; лужна фосфатаза 180 мг%.

Діагноз: Сальмонельний холецистит vs. Холелітіаз (від гемолітичної анемії).

Нові іспити: Посіви крові та фебрильні антигени.

Рецепт: Антибіотикотерапія (ампіцилін).

Через двадцять чотири години після госпіталізації її доставили до хірургічного втручання, де знайшли: розтягнутий жовчний міхур, потовщені стінки, набряклий, фіброзний, з не смердючим гнійним вмістом жовчної рідини, без каменів. Зроблено правий підреберний поперечний мінілапаротомічний розріз; пункція жовчного міхура, евакуація рідини та збір проб для посіву; фундокістозна холецистектомія; перитонізація ложа жовчного міхура, стікання латексу No 10 у ложе жовчного міхура та закриття черевної стінки площинами. Приблизна кровотеча 200 мл. Без ускладнень.

Лікування: Нічого через рот, SNG, LEVa 2000 рнл/м-2/день; цефрадин (60 мг/кг/добу); гентаміцин (5 мг/кг/добу); трамадол (1 мг/кг/доза).

Нормальна післяопераційна еволюція, але було вирішено змінити цефрадин на ампіцилін перед особою Salmonella sosepcha.

Лабораторія: Грам везикулярної рідини: помірної кількості лейкоцитів, вакхарій не спостерігається. Культура везикулярної рідини: Enterobacter sakaskii; посів крові через 48 годин: негативний; культура стільця: кишкова паличка; фебрильні антигени; тиф О негативний; тиф Н позитивний 1: 160 розведень; паратиф А негативний; паратиф В негативний; Аборта бруцели негативна; Proteus OXI9 позитивні розведення 1:80.

Звіт про мікроскопічну патологію: Виявлений жовчний міхур; слизової не спостерігається, стінка гіпертрофічна. Є значні крововиливи та запальний інфільтрат, переважно Іінфоплазмацитарний, який охоплює навіть серозу. Діагноз: жовчний міхур-холецистектомія- біопсія: хронічний та гострий геморагічний холецистит.

Він був випущений 07-09-95. Амбулаторний контроль дитячої хірургії та дитячих інфекційних захворювань був нормальним.

Огляд літератури

Перший зареєстрований випадок захворювання жовчного міхура в дитячому віці приписується Джозефу Гібсону, який у 1722 році доглядав 12-річного хлопчика, який мав біль у животі, лихоманку, блювоту, жовтяницю і відчутну масу в правому верхньому квадранті. Пацієнт помер через кілька місяців, і при розтині спостерігався роздутий жовчний міхур з камінням, а також у загальній жовчній протоці. У 1928 р. Поттер переглянув медичну літературу між 1722 і 1927 рр. Та зібрав 228 випадків; Через 10 років він сам склав у цілому 432 випадки, першим наполягаючи на тому, що захворювання жовчного міхура у дітей не були "ні в якому разі не рідкістю"; зазначив, що в більшості випадків симптоми у дитини були такими ж, як і у дорослого, і тому не склало труднощів правильно встановити діагноз холецистит, якщо він був включений до числа диференціальних діагнозів (1, 3).

Етіопатогенез

У більшості випадків холецистит в дитячому віці пов'язаний з одним або кількома схильними факторами. За винятком рідкісних пацієнтів з первинною інфекцією жовчного міхура, виявляється, що для розвитку гострого холециститу необхідний гострий застій або обструкція. Основні системні інфекції, інфекції верхніх дихальних шляхів, гастроентерит невідомої причини, дегідратація, травми, великі опіки третього ступеня, анестезія або хірургічні втручання або вдар каменю в кістозну протоку можуть призвести до гострого розширення кістозної протоки. Гленн і Хілл стверджували, що деякі основні захворювання, такі як інфекції, супроводжуються лихоманкою та зневодненням, що, в свою чергу, призводить до застою жовчі, що призводить до холециститу (1, 3-7).

Вродженими аномаліями або вадами розвитку, такими як стеноз жовчної протоки та кіста загальної жовчної протоки, хронічний гемоліз та ожиріння, було прийнято як схильні фактори; зараз вони виявляються більш важливими, ніж бактеріальні інфекції в доантибіотичну еру. Кілька авторів заявили, що гемолітична анемія була найпоширенішою причиною жовчнокам’яної хвороби в дитячому віці. Докази того, що інфекція відіграє лише вторинну, а не основну роль при гострому літіазіальному холециститі, засновані на результатах бактеріальних культур: лише у 50% пацієнтів бактерії можуть бути виділені з жовчі під час гострого нападу захворювання, але через тиждень, культури позитивні у 90% пацієнтів (1, 4-7).

Алітіазний холецистит був описаний у всіх вікових групах, але він частіше зустрічається у немовлят та маленьких дітей. Антична література наполягала на важливості первинного зараження жовчного міхура як головної причини холециститу в дитячому віці. Сальмонела, особливо S. tiphy, була найбільш частою групою мікроорганізмів, що спричинили гострий літіазічний холецистит, як правило, за допомогою гематогенних механізмів дисемінації. Іншими бактеріями, які могли спричинити це захворювання, були гетагемолітичний стрептокок та золотистий стафілокок. Гострий алітіазічний холецистит також був описаний як рідкісне ускладнення скарлатини. Пізніші дослідження підтвердили випадки зараження жовчного міхура як прояв лептоспірозу та паразитів (1, 3, 6,8-10).

Холелітіаз, незважаючи на рідкість серед педіатричних хворих, на сьогоднішній день вважається найважливішою причиною гострого та хронічного холециститу, а камені в жовчному міхурі виявлені у 57-93% дітей. У немовлят та дітей раннього віку переважають пігментовані камені, тоді як у підлітків частіше зустрічаються холестеринові камені, чисті або змішані. Основним розладом утворення холестеринових каменів є виділення аномальної («літогенної») жовчі, перенасиченої холестерином, який є відносним надлишком по відношенню до концентрації жовчних солей і фосфоліпідів. З осадження холестерину на невеликих ядрах опадів, можливо, білірубінату кальцію, утворюються мікрокристали, які поступово збільшуються в розмірах, поки не утворюють мікроскопічно видимі камені в жовчному міхурі (l, 2,4,5, 7,11,12).

Послідовність подій, що призводять до появи клінічних проявів, точно не відома, проте запропоновано деякі можливі механізми: прямий токсичний ефект затриманої жовчі, компресія судин через підвищений внутрішньосвітловий тиск та вторинні бактеріальні інфекції. Експерименти на тваринах показали, що кістозна оклюзія призводить до гострого холециститу, оскільки жовчний міхур зайнятий затриманою і концентрованою жовчю. Коли непрохідність кістозних проток відбувається в порожньому жовчному міхурі або розширення жовчного міхура фізіологічним розчином, гострого захворювання не виникає (1, 4, 7).

Симптоматологія

Біль у животі - найпоширеніший симптом під час гострого нападу, який зазвичай супроводжується нудотою та блювотою. Біль, як правило, сильний, швидкої інтенсивності1? зростаюча сутність і може бути безперервною або періодичною (тип коліки), яка, як правило, на початку погано розташована, але пізніше знаходиться в епігастрії перед тим, як рухатися до правого верхнього квадранту; однак він іноді знаходиться в навколопухинній ділянці, або його дифузний і важко знайти, або пацієнт сприймає лише ззаду (1, 4-7).

Після появи болю зазвичай з’являються анорексія та блювота (4-7). Під час гострого нападу зазвичай спостерігається жовтяниця і темна сеча, але лихоманка зазвичай не є яскравим проявом, і озноб буває рідко. У пацієнтів з хронічним холециститом, як правило, в анамнезі є гострі епізоди подібних характеристик або непереносимість жирів в останні місяці. Слід зазначити, що у дітей початок нападів завжди з’являвся за кілька років до встановлення діагнозу (1, 4).

Коли немає ускладнень, лихоманка рідко перевищує 38,6 ° C. Найпоширенішою фізичною знахідкою є болючість живота, зазвичай розташована в правому верхньому квадранті. Можна виявити локалізовану перитонеальну реакцію з відскоком в правій підребер'ї. Знак Мерфі може бути корисним для встановлення діагнозу. Клінічні ознаки є різними і залежать від ступеня вже наявного запалення. Ознака відскоку або B1umberg та генералізований біль свідчать про наявність прогресуючого запального процесу. Печінка може бути трохи збільшена і болюча. Приблизно у 33% дітей є відчутна маса живота, яка відповідає розширеному жовчному міхуру або частині кишечника та сальника, прикріпленим запальним процесом (1, 4-7).

У 20% пацієнтів жовтяниця, і її причина, як правило, не така у дітей, як у дорослих. Камені, вбудовані в загальну жовчну протоку, є найпоширенішим механізмом утворення жовтяниці, що супроводжує холецистит у дорослих; навпаки, менше половини дітей із жовтяницею та холециститом страждають холедохолітіазом, і більшість із них має обструкцію жовчних проток як наслідок запалення та набряку навколишніх структур і, можливо, збільшених брижових вузлів, що здавлюють жовчне дерево (1,6).

Лікарі: Mónica Bejarano e, R-IV загальної хірургії; Кармен Е. Солорза, R-IV педіатрії; Хорхе А. Геррера, генеральний хірург-викладач кафедри хірургічних наук; Родріго Васкес де К., керівник педіатричної служби, Університетська лікарня Сан-Хосе, Університет дель Каука, Попаян, Колумбія.