Травна кровотеча. Клінічний блок з управління травною системою. Університетська лікарня ім. Рейни Софії. Кордова.
Травна кровотеча. Клінічний блок з управління травною системою. Університетська лікарня ім. Рейни Софії. Кордова.
Травна кровотеча. Клінічний блок з управління травною системою. Університетська лікарня ім. Рейни Софії. Кордова.
Травна кровотеча. Клінічний блок з управління травною системою. Університетська лікарня ім. Рейни Софії. Кордова.
Травна кровотеча. Клінічний блок з управління травною системою. Університетська лікарня ім. Рейни Софії. Кордова.
ПЕРЕКЛАД
Короткий зміст (у)
Невизначена шлунково-кишкова кровотеча (OGB) визначається консенсусом як стійка або рецидивуюча, при якій неможливо ідентифікувати її походження після проведення верхньої ендоскопії (UE) та колоноскопії, і деякі автори також додають до них рентгенографічну обстеження транзиту тонкої кишки звичайним барієм або ентероклізом. Цей термін охоплює дві різні категорії залежно від того, як кровотеча екстерналізується. З одного боку можна ідентифікувати окультний ОГБ, при якому кровотеча була б помітна лише шляхом вимірювання прихованої крові в калі, з дефіцитом заліза або без нього, а з іншого - явний ОГБ з клінічно очевидною кровотечею, присутньою як гематохезія або мелена.
Шлунково-кишкові кровотечі традиційно класифікуються як верхні та нижні відповідно до місця виникнення кровотечі, залежно від того, чи була причина ближчою чи дистальнішою від зв’язки Трейца. Ця класифікація зберігалася до відносно недавнього часу через труднощі в діагностичній оцінці тонкої кишки, оскільки її довжина, розміщення та перистальтика. Розробка нових діагностичних та терапевтичних процедур, таких як капсульна ендоскопія (CE) та подвійна балонна ентероскопія (DBE), змусила переглянути цю класифікацію. Таким чином, терміни верхньої шлунково-кишкової кровотечі (походження проксимальніше папілярної області, доступна через UE), середньошлунково-кишкової кровотечі (від сосочка до ілеоцекального клапана, за оцінкою CE та EDB) та нижньої шлунково-кишкової кровотечі (походять з товстої кишки і оцінені в основному за допомогою колоноскопії) сьогодні вважаються найбільш придатними. Тоді очевидний випадок шлунково-кишкової кровотечі, при якій УЕ та колоноскопія не встановили причину, буде класифікований як кровотеча в середині шлунково-кишкового тракту, завжди зобов’язаний виключити ураження тонкої кишки.
Цей огляд стосуватиметься діагностичного та терапевтичного ведення пацієнтів з явним ОГБ, аналізуючи ефективність наявних сьогодні процедур, закінчуючи пропозицією щодо послідовності клінічних втручань.
КОРЕСПОНДЕНЦІЯ
Ангел Гонсалес Галілея.
Блок травної системи.
Лікарня Рейна Софія.
Визначення
Травні крововиливи неясного походження (ООД) визначаються консенсусом як такі, що зберігаються або рецидивують, не виявивши їх походження після проведення ендоскопії верхніх відділів травлення (EDA) та колоноскопії, деякі автори також додають рентгенологічне дослідження тонкої кишки з транзитом звичайного барію або ентероклізу . Цей термін охоплює дві різні категорії за формою екстерналізації крововиливу. З одного боку, існував би прихований OOOO, при якому кровотеча стала очевидною лише шляхом визначення прихованої крові в калі, з дефіцитом заліза або без нього, а з іншого - явного ООП з клінічно очевидними крововиливами у вигляді гематохезія або мелена [1].
Традиційно шлунково-кишкові кровотечі класифікували за місцем виникнення кровотечі на верхню та нижню, залежно від того, чи була причина проксимальною або дистальною від зв’язки Трейца. Труднощі з діагностичною оцінкою тонкої кишки через її довжину, диспозицію та перистальтику підтримували цю класифікацію до порівняно недавнього часу. Розробка нових діагностичних та терапевтичних процедур, таких як капсульна ендоскопія (CE) та двобалонна стереоскопія (DBE), зробила необхідним переглянути цю класифікацію. Таким чином, в даний час найбільш підходящими термінами є кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (що виникає проксимальніше папілярної області, доступна за допомогою EDA), середня (від сосочка до ілеоцекального клапана, оцінюється CE та DBE) і низька (виникає в товстій кишці та оцінюється переважно з колоноскопією) [2]. Таким чином, очевидна травна кровотеча, при якій ЕДА та колоноскопія не визначають причину, буде класифікована як середній травний крововилив, що завжди змушує виключити ураження, розташоване в тонкому кишечнику [3].
Цей огляд стосуватиметься діагностичного та терапевтичного ведення пацієнта з явно вираженим ООП, аналізуючи результативність наявних процедур, щоб нарешті запропонувати послідовність клінічних дій.
Епідеміологія та етіологія
Після успішної ЕДА та колоноскопії лише у 5% випадків причину кровотечі не вдасться встановити, причому найбільш вірогідним джерелом є тонка кишка [4]. Кровотеча з тонкого кишечника має клінічну конотацію, що відрізняє його від кровотечі, що походить з інших травних шляхів. Ці пацієнти, як правило, піддаються більшій кількості діагностичних процедур, мають вищі вимоги до переливання, довші госпіталізації та споживають більше медичних ресурсів [5].
Різні причини ООД включають як ті, що знаходяться у верхніх та нижніх відділах травного тракту, які залишились непоміченими під час попередніх обстежень, так і ті, які, нарешті, після вичерпного дослідження позначаються середньою шлунково-кишковою кишкою [6]. Суб'єкт, відповідальний за крововилив у тонку кишку, в основному залежить від віку пацієнта, таким чином, що пухлини, такі як лімфоми, карциноїди та стромальні пухлини, переважають у віці до 40 років, тоді як у старших пацієнтів пухлини частіші. такі ураження, як ангіодисплазія, на які може припадати до 40% випадків [7]. У таблиці 1 наведено основні причини, пов'язані з OOOO [6].
Таблиця 1
Етіологія неясних шлунково-кишкових кровотеч (ООД) 6.
| Спочатку непомічені причини у верхніх і нижніх відділах травного тракту | Кровотеча середньої травної системи |
| Верхній травний тракт Виразки Камерона Фундозний варикоз Виразкова хвороба Судинні ектазії Травма Дієлафоя Антральна шлункова судинна ектазія | Вік 40 років Судинні ектазії Пошкодження НПЗЗ Целіакія |
| Рідкісні Гемобілія Гемосукус підшлункової залози Аортоентеричний свищ |
Діагностичні та терапевтичні процедури у пацієнта з явним hdoo
Для оцінки стану пацієнта з явним ООП ми маємо в клінічній практиці різні процедури, деякі суто діагностичні та інші, що дозволяють застосовувати гемостатичні методи лікування. Застосування того чи іншого залежатиме від різних факторів, таких як клінічна ситуація пацієнта, тяжкість кровотечі та наявність та досвід у кожному середовищі.
Повторення EDA та колоноскопія
Усім пацієнтам з гематохезією або ректальною кровотечею, у яких є сумніви у тому, що джерело кровотечі походить із верхніх відділів травного тракту, спочатку слід провести ЕДА, особливо якщо вона має гемодинамічні наслідки та персистенцію або рецидив кровотечі [8]. Більше ніж у половині випадків повторення ADD після дослідження, яке спочатку вважалося нормальним, дозволяє діагностувати ураження, відповідальні за кровотечу, уникаючи виконання інших процедур [9], [10]. Великі грижі діафрагми з так званими виразками Камерона на діафрагмовому відбитку, судинними ектазіями та пептичними виразками - найпоширеніші причини кровотеч, які спочатку залишаються непоміченими [9] - [11]. Деякі автори рекомендують проводити друге обстеження за допомогою поштовхового ентероскопа (ПЕ). Якщо вичерпне дослідження очного дна шлунка та ампулярної області не виявляє потенційно кровоточивих уражень, це дозволило б у тій же процедурі провести більш масштабне дослідження травного тракту, ніж попереднє [10], [11].
Рання колоноскопія, проведена в перші 24 години після прийому, перед підготовкою товстої кишки розчином поліетиленгліколю, виявилася корисною та безпечною для пацієнтів із шлунково-кишковими кровотечами, які спочатку розглядалися як важкі гострі виділення [12], [13] . Повторення попередньої колоноскопії, яка вважалася негативною, приносить меншу прибутковість, ніж повторення EDA, показуючи ураження, які спочатку залишились непоміченими у 6% [14]. Однак у випадках сумнівів через погану підготовку кишечника або рясне вміст крові слід враховувати його показники [15].
Негативність початкових ендоскопічних досліджень (ЕДА та рання колоноскопія) передбачає необхідність просування в діагностичному процесі пацієнта з ООД. Це означає, з одного боку, компрометацію прогнозу пацієнта у разі помилки та піддавання його непотрібним обстеженням, а з іншого - споживання ресурсів ендоскопічними підрозділами. В даний час, завдяки високій технічній якості відеоендоскопів, не можна вибачити ретельних та вичерпних обстежень досвідчених ендоскопістів, які дозволяють виключити потенційно піддаються лікуванню ураження з максимальною гарантією від початку захворювання [16].
Рентгенологічні дослідження барію
Сцинтиграфічне дослідження
Ангіографія
Ангіографія дає змогу точно визначити анатомічне розташування вогнища ураження, відповідального за кровотечу, і надає можливість терапевтичної дії з вазоактивними препаратами, такими як вазопресин, або частіше шляхом емболізації судини, що кровоточить, різними речовинами або матеріалами. Спочатку емболізація вдається пригнічувати кровотечу на 70% –100%, хоча частота рецидивів кровотечі становить 10% –50% залежно від серії [34]. Ускладнення, спричинені ангіографією та емболізацією, можуть бути системними, наприклад, контрастна нефропатія, локальна щодо судинного доступу та ішемії кишечника, серед інших, складаючи менше 10% в останній серії [35].
Спіральна КТ-ангіографія нещодавно застосовується в OOOO, демонструючи прийнятну чутливість та специфічність [36]. Хоча його швидкість та неінвазивність роблять його привабливим обстеженням, його роль в діагностичному алгоритмі цих пацієнтів до кінця не встановлена.
Капсульна ендоскопія
Після того, як негатив попередніх звичайних ендоскопічних досліджень (EDA та колоноскопія) був забезпечений, і коли клінічна ситуація пацієнта це дозволяє, CE вважається обстеженням, яке проводиться у пацієнтів з явним ООП [1,45,46], отримуючи чим вище діагностична ефективність, тим раніше вона проводиться [47]. У випадку, якщо результат є негативним, а кровотеча самообмежена, консервативне ставлення видається найбільш розумним. Якщо кровотеча рецидивує, повторне ХЕ може забезпечити певну користь [48], хоча можуть бути розглянуті більш інвазивні процедури, такі як DBE або лапаротомія з інтраопераційним ендоскопічним дослідженням.
ЄК не дозволяє брати біопсію або застосовувати лікування, що є одним з великих обмежень. Крім того, приблизно в 15% процедур акумулятор розряджається до того, як СЕ досягає сліпої кишки, що залишає обстеження неповним [49]. Застосування прокінетиків, симетикону або попередньої підготовки кишечника для покращення показників СЕ є суперечливим, і недостатньо доказів, щоб рекомендувати їх застосування принаймні широко [46]. Ризик неповного дослідження внаслідок уповільнення спорожнення шлунка та кишкового транзиту був вищим у пацієнтів, які приймаються, тому введення прокінетика може бути корисним у цій групі [50].
Пуш-ентероскопія
Донедавна ТЕЛА була процедурою вибору в діагностичній послідовності ООП, що проявляється після негативного результату ЕДА та колоноскопії. Спочатку застосовували звичайні або дитячі колоноскопи, поки не були розроблені спеціально розроблені відеоентероскопи. За допомогою них була отримана інструментальна довжина (від 200 до 240 проти 134 см), підтримуючи подібний зовнішній діаметр (близько 11,5 мм) і робочий канал для відбору проб та терапії (3,2 до 3,8 мм) [51]. Однак, оскільки не всі ендоскопічні блоки мають ентероскоп, якщо враховувати його показання, його можна проводити за допомогою звичайного колоноскопа, бажано дитячого.
PD дозволяє досліджувати стравохід, шлунок та дванадцятипалу кишку, а також змінювати довжину проксимального відділу тонкої кишки в межах від 30 до 160 см дистальніше зв’язки Трейца [45]. Хоча використання надтрубки, щоб уникнути утворення петлі на рівні шлунка дещо збільшує прогресування ентероскопа (від 10 до 25 см), сприяє зменшенню його рухливості, погіршує толерантність до обстеження та збільшує ризик ускладнень, без цього було показано, що він покращує свою діагностичну здатність, саме тому більшість груп відмовились від його використання [6], [45], [51].
Хоча це дозволяє лише неповне обстеження, OOOO є його основним показником. Його діагностичний вихід варіюється від 12% до 80% залежно від серії, отримуючи кращі результати саме у випадках явного ООП [45]. Під час процедури слід ретельно вивчити розділ, доступний для ЄАВ, оскільки у значній частині випадків можна діагностувати травми, які спочатку залишились непоміченими. PD дозволяє проводити біопсію та використовувати різні терапевтичні методи звичайної ендоскопії для лікування кровотеч.
У будь-якому випадку, навіть при максимальному введенні ентероскопа, все одно залишається більше 250 см незвіданої тонкої кишки, що є великим обмеженням для діагностики та лікування OOOO. В даний час вважається, що ПЕ слід вказувати лише в тому випадку, якщо попередні обстеження, такі як СЕ або рентгенологічні процедури, виявляють ураження в проксимальних відділах, потенційно доступних для ентероскопа [1], [45], [46].
Подвійна балонна ентероскопія
EDB дозволяє проводити повне обстеження тонкої кишки не тільки з діагностичною, а й з терапевтичною метою. Геніальна система аеростатів, з’єднаних з ентероскопом та надтрубкою, дозволяє прогресувати останнім за межі того, що досягається імпульсним ентероскопом. Завдяки послідовному накачуванню та спуску повітряних куль та штовханню та відведенню обох приладів просування досягається шляхом змушення петлі кишечника втягнутися уздовж надтрубки, а потім ввести ентероскоп для повторення послідовності. Таким чином, при багаторазових рухах, що тягнуть і тягнуть і, як правило, поєднуючи оральний та анальний шляхи, можливе повне ендоскопічне дослідження всієї кишки [52].
ЕДБ можна проводити з усвідомленою седацією або під загальним наркозом. Протипоказання були б по суті такими ж, як для ЕДА або колоноскопії. Зважаючи на особливості процедури, слід оцінювати співвідношення ризику та вигоди у пацієнтів, у яких істотно погіршується клінічна ситуація, таким чином, щоб вони не могли припустити виконання тривалої та кропіткої ендоскопічної процедури. Більш конкретні протипоказання включають наявність недавніх кишкових анастомозів та важких виразкових уражень у тонкому кишечнику. Ці ситуації, разом з анамнезом кишкової лімфоми, яка піддавалась хіміотерапії, повторним операціям на животі та променевій терапії, спричиняють фіксацію та кутування петель, збільшуючи стійкість до рухливості ентероскопа і, отже, ризик перфорації [6].
Хоча повне дослідження тонкої кишки з використанням DBE є надзвичайним при пероральному застосуванні, це можливо в поєднанні з анальним шляхом, хоча це рідко є справді необхідним [53]. Лише у 30% процедур досягається повне дослідження, перериваючи дослідження після того, як було виявлено ураження та застосовано відповідне лікування [6], [45]. Висновки раніше проведеної СЕ можуть допомогти обрати початковий шлях ЄБР. В одному дослідженні візуалізація ураження в перші три чверті транзитного часу СЕ мала 95% позитивне прогностичне значення для того, щоб пероральний БДЕ міг його успішно досягти [54]. Якщо вказані два шляхи, переважно починати дослідження перорально, оскільки це технічно простіше, і шанси виявити ураження, що виправдовують кровотечу, більші, програмуючи анальний шлях, якщо перший негативний у інший день [53].
Загальний діагностичний вихід EDB в OODO в опублікованих серіях коливається від 43% до 80% [6], подібно до результатів ЄС [42]. До цього слід додати, що EDB пропонує можливість відбору зразків для гістологічного дослідження та дозволяє проводити лікування уражень, відповідальних за кровотечі [55]. В даний час ЄК та ЄАБР слід розглядати як додаткові процедури [56]. Якщо клінічні дані або результати попередніх обстежень не вказують інакше, у більшості випадків СЕ слід проводити спочатку через нижчу вартість, більшу доступність та менший ризик ускладнень. Діагноз клінічно значущого ураження зробив би доцільною оцінку DBE та вказав найбільш підходящий шлях введення, перорально або анально. Негативний результат разом із самообмеженням кровотечі може перешкодити проведенню ЕДБ або інших більш інвазивних тестів, хоча у випадках високої підозри на кишкову патологію ЕДБ слід проводити [57].
Інтраопераційна ентероскопія
Пропозиція щодо діагностичної та терапевтичної послідовності при шлунково-кишкових кровотечах явного неясного походження
На малюнку 1, після аналізу наявних доказів, пропонується алгоритм, який включає різні описані процедури. Наявність та досвід у деяких з них, і особливо клінічна ситуація пацієнта, значною мірою обумовлять вибір того чи іншого, індивідуалізуючи в кожному конкретному випадку.
Фігура 1
Діагностична та терапевтична послідовність при шлунково-кишкових кровотечах явного неясного походження