, Доктор медицини, Університет Вермонтського медичного центру

змішана

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (2)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (0)
  • Відео (0)

Змішане захворювання сполучної тканини (СМТЕ) зустрічається у всіх рас, з піком захворюваності в підлітковому віці та третьому десятилітті життя. Близько 80% постраждалих - жінки. Причина EMTC невідома. У багатьох пацієнтів хвороба переростає в класичний системний склероз або системний червоний вовчак.

Ознаки та симптоми

Синдром Рейно (феномен Рейно) може передувати всім іншим проявам по роках. Перші прояви часто подібні до раннього системного червоного вовчака, системного склерозу, поліміозиту або навіть ревматоїдного артриту. У багатьох пацієнтів спочатку спостерігається недиференційоване захворювання сполучної тканини. Прояви хвороби можуть прогресувати і стати загальними, а клінічна картина змінюється з часом.

Початковий дифузний набряк рук є типовим, але не універсальним. На шкірі спостерігаються вовчакові або дерматоміозитоподібні висипання. На кінчиках пальців можуть виникати дифузні системні зміни типу шкірного склерозу та ішемічний некроз або виразки.

Майже у всіх пацієнтів є поліартралгія, а у 75% - відвертий артрит. Артрит часто не деформується, але можуть виникати ерозійні зміни та деформації, подібні до ревматоїдного артриту (наприклад, деформація петлі та гусячої шиї). Слабкість у проксимальних м’язах, яка може супроводжуватися або не супроводжуватися гіперчутливістю до тиску, є загальною, як правило, у осіб з підвищеним рівнем м’язових ферментів (наприклад, креатинінкінази).

Захворювання нирок (частіше плівчаста нефропатія) зустрічається приблизно у 25% пацієнтів і протікає легко; важке захворювання із захворюваністю або смертністю є нетиповим для CTME. Легкі уражені у 25% - 75% пацієнтів з ТКМС. Найпоширенішим легеневим проявом є інтерстиціальна хвороба легенів; однією з основних причин смерті є легенева гіпертензія. Може бути серцева недостатність. Може з’явитися синдром Шегрена.

Діагностика

Тест на антинуклеарні антитіла (ANA), антитіла проти ядерного антигену, що піддається екстракції (антитіла проти рибонуклеопротеїну U1, або RNP), а також анти-Смітові (Sm) та анти-ДНК антитіла

Залучення органу визначається клінікою

CTME слід запідозрити у пацієнта з очевидним системним червоним вовчаком, системним склерозом або поліміозитом, у якого з’являються інші прояви, що перекриваються.

Спочатку проводяться тести на АНА та антитіла проти антигену U1 RNP. Майже у всіх пацієнтів є високі флуоресцентні титри ANA, що дають крапчастий малюнок. Присутні антитіла проти U1 RNP, як правило, з дуже високими титрами. Слід вимірювати антитіла проти стійкого до рибонуклеази Sm компонента екстрагуваного ядерного антигену (анти-Sm антитіла) та проти дволанцюгової ДНК (за визначенням негативний TMSC), щоб виключити інші порушення. Наявність антитіл проти RNP недостатньо для діагностики змішаного захворювання сполучної тканини; також необхідні типові клінічні дані.

Ревматоїдні фактори часто позитивні, з високим титром. Швидкість осідання еритроцитів зазвичай підвищена.

Легеневу гіпертензію слід виявляти якомога раніше, разом із тестами легеневої функції та ехокардіографією. Потім оцінка стану пацієнта продовжується відповідно до ознак та симптомів; у випадках проявів міозиту, захворювань нирок або легенів ці органи слід досліджувати.

Креатинінкіназа, МРТ, електроміограма або біопсія м’язів можуть допомогти діагностувати аутоімунний міозит.

Прогноз

10-річна виживаність становить приблизно 80%, хоча прогноз багато в чому залежить від переважних проявів. У пацієнтів з ознаками системного склерозу та поліміозиту прогноз гірший. Збільшується ризик розвитку артеріосклерозу. Причини смерті включають легеневу гіпертензію, ниркову недостатність, інфаркт міокарда, перфорацію товстої кишки, дисеміновану інфекцію та крововиливи в мозок. У деяких пацієнтів тривалі ремісії протягом декількох років без лікування.

Лікування

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) або протималярійні засоби (наприклад, гідроксихлорохін, хлорохін) для легкого перебігу захворювання

Кортикостероїди та інші імунодепресанти (наприклад, метотрексат, азатіоприн, мофетил мікофенолат) при середньому та важкому перебігу захворювання

Блокатори кальцієвих каналів (наприклад, ніфедипін), а іноді і інгібітори фосфодіестерази (наприклад, тадалафіл) при синдромі Рейно

Загальне лікування та початкові препарати пристосовані до конкретної клінічної проблеми та подібні до тих, що застосовуються при системній червоній вовчаці або переважаючому клінічному фенотипі. Більшість пацієнтів із середньою або тяжкою формою захворювання реагують на терапію кортикостероїдами, особливо якщо вона вводиться раніше, та на інші імунодепресанти (наприклад, метотрексат, азатіоприн, мофетил мікофенолат). Легкі випадки захворювання можна контролювати за допомогою нестероїдних протизапальних препаратів, антималярійних препаратів (наприклад, гідроксихлорохіну, хлорохіну) або іноді низьких доз кортикостероїдів. У випадках важкого органічного захворювання слід застосовувати високі дози кортикостероїдів (наприклад, преднізон 1 мг/кг перорально один раз на день) та, крім того, імунодепресанти. У пацієнтів з проявами міозиту або системного склерозу лікування подібне до лікування цих захворювань.

Пацієнтів із синдромом Рейно слід лікувати блокаторами кальцієвих каналів (наприклад, ніфедипіном) та інгібіторами фосфодіестерази (наприклад, тадалафілом) залежно від їх симптомів та толерантності до артеріального тиску.

У всіх пацієнтів слід спостерігати за атеросклерозом. Пацієнти, які тривалий час лікувалися кортикостероїдами, повинні отримувати профілактичне лікування проти остеопорозу. Якщо застосовується комбінована імунодепресивна терапія, профілактичне лікування опортуністичних інфекцій, таких як Pneumocystis jirovecii (див. Профілактика пневмонії Pneumocystis jirovecii).

Деякі експерти рекомендують регулярно проводити скринінг на легеневу гіпертензію за допомогою тестів легеневої функції та/або ехокардіографії кожні 1-2 роки залежно від симптомів.

Ключові поняття

TMSC часто нагадує системний червоний вовчак, системний склероз або поліміозит.

Типовими є наявність ANA та антитіл проти U1 RNP, а також відсутність анти-ДНК та анти-Sm антитіл, проте наявність антитіл проти RNP недостатньо для підтвердження діагнозу.

Передбачити легеневу гіпертензію.

Легка хвороба лікується нестероїдними протизапальними або протималярійними препаратами, а більш важка хвороба - кортикостероїдами та іншими імунодепресантами.